新医改形势下临床护理队伍稳定性及相关因素研究

石陆华， 丁文彬

护士作为医疗卫生服务体系中最大的职业群体，对医疗卫生服务的提供有着重要影响。护理人力资源短缺和护士离职率高已成为全球问题[1]。我国亦面临着同样的问题，并随着人们对医疗服务需求的增加而加重[2]。截至2015年底，我国注册护士总数为324万人，每千人口护士数仅为2.4人，而挪威为17.3人，欧盟制定基本标准为8人以上，美国为9.8人，日本为11.5人。与之相比，我国的护理人员配置严重不足，总量缺口达百万人以上[2]。我国医院诊疗人次和住院服务量的增长速度快于基层医疗机构，其中以三级医院的增长最为明显[3]。随着新医改不断深化，人们对于医疗服务的需求不断提升，医院临床护理队伍建设面临更高的要求和更大的挑战。目前护士离职率高是导致护士短缺、护理队伍不稳定和护理质量下降的重要原因之一[4-5]。在当前护理人员短缺的医疗环境中，如何有效减少护士离职率成为医院管理者重要研究课题[4]。本研究通过探索临床护理队伍离职意愿，挖掘关键影响因素，为提高护士工作满意度、降低离职意愿提供对策与建议，旨在为卫生管理部门进行相关决策提供依据，达到维护护理队伍稳定、提高医疗服务质量、促进卫生事业可持续发展的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年5—7月，采取随机整群抽样调查方法，对上海市某三级甲等综合性医院的临床护士进行临床护理队伍稳定性调查。调查回收问卷500份，对无效问卷进行剔除，所得有效问卷为487份，有效率为97.4%。

1.2 测量工具

采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括个人基本情况、欧洲NEXT研究离职意愿量表[6]和中文版哥本哈根社会心理学量表(Copenhagen Psychosocial Questionnaire，COPSOQ)，共53个条目。调查表经流行病学、统计学和护理学专家审阅后进行预调查后，增添了护士工作相关变量、外部环境变量等变量。预调查样本量为35名，针对预调查结果对问卷进行修缮。预调查内部一致性Cronbach’sα系数为0.817，重测信度为0.855。

1.2.1护士个人基本情况调查表针对护士工作特点，对可能与护士工作满意度和离职意愿有较密切联系的因素进行调查，包括性别、年龄、户籍、工作年限、在目前单位工作年限、是否与家人一起生活、婚姻状况、有无孩子、文化程度、职称、所在科室、职位、有无编制、月收入、每周加班时间等，以评价个人变量对护士工作满意度和离职意愿的影响。

1.2.2离职意愿量表该量表由欧洲NEXT研究小组编制，共4个条目。前两个条目是通过“过去一年经常有离开目前这家医院想法吗”和“过去一年经常有放弃护理专业念头吗”两个问题进行展开，答案根据频率分为从未、一年有几次、每月有几次、每周有几次、每天都有；另两个条目分别为“离开目前该单位最主要原因”及“放弃护理专业最主要原因”。

1.2.3哥本哈根社会心理量表(COPSOQ) COPSOQ对护士工作相关变量、外部环境变量和雇员定向3个维度进行测量。本研究以其中文版本的问卷为基础，根据实际情况删减若干条目，最终问卷包括27个条目，包括健康状况、社会支持、福利待遇、工资、收入分配制度、工作量、工作环境、工作总体满意度、管理体制、晋升机会、体现自我价值、公平分配任务、工作持续时间、领导支持、继续教育、医院公平解决医务人员冲突、专业培训、消极情绪、工作自主性、压力、工作危险、工作排班表、工作充满挑战、精疲力竭、家庭支持、发脾气和同事合作愉快。尚莉等[7]已证明该社会心理学量表具有较好信度。各条目均采用Likert 5点记分法，26个条目为正向计分，仅有消极情绪条目为反向计分，各条目得分在1～5分之间。计算每个条目得分后分三等分，得分≥3.6为较差，得分2.4～3.6为中等，得分≤2.4为较好。

1.3 质量控制

本次调查前统一培训调查员，讲解调查技巧，规范对问卷解释与理解，问卷完成后由调查员现场核对与补充，查缺补漏，回收问卷后采用双人录入的方式建立数据库，进行数据整理和逻辑检错。

1.4 统计分析

采取Epidata 3.1软件录入数据，应用SPSS 20.0进行统计分析。对护士基本情况、离职意愿及COPSOQ进行统计描述，采取χ2检验比较不同人口学特征间的护士离职意愿差异，应用t检验比较不同离职意愿间的各维度得分，采用Logistic回归分别分析护士离职意愿和放弃护理专业意愿强度的影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本人口学特征

487份有效对象中，年龄在26～35岁者占67.3%，户籍中非本地户籍占76.0%，婚姻状况中已婚占65.4%。其他社会人口学特征见表1。

2.2 护士离职意愿分析

2.2.1护士社会人口学特征对离职意愿影响的单因素分析护士离开目前单位和放弃护理专业的意愿较强烈的人数分别为98人(占20.1%)和88人(占18.1%)。社会人口学特征对护士离职意愿程度影响的χ2检验得出，户籍、有无小孩、工作科室与经常倒夜班对是否想要离开本单位意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、户籍、工作科室、月收入、经常倒夜班对是否想要放弃护士专业意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)。其他人口学特征对离职意愿影响差异均无统计学意义。见表2。

2.2.2COPSOQ量表得分情况健康状况、社会支持、福利待遇、工资、收入分配制度、工作量、工作环境以及工作总体满意度这7个条目得分均≥3.6。离职意愿较强组和放弃护理专业意愿较强组各条目得分均显著高于离职意愿较弱组和放弃护理专业意愿较弱组(均P<0.001)(结果未显示在表格中)。

表1 护士社会人口学特征基本情况 n，%

2.3 影响护士离职意愿程度的多元Logistic回归分析

分别以护士离职意愿和放弃护理专业意愿强度为因变量，以表1中所有变量和COPSOQ量表各条目(均按连续性变量处理)作为自变量，经逐步回归分析得到的Logistic回归模型，经检验该模型均有统计学意义(χ2=126.3，P<0.001；χ2=109.1，P<0.001)，C-index分别为0.845和0.825，说明两个模型的预测能力均较强。见表3与表4

本地户籍相对于非本地户籍人口其离职意愿更高(P=0.037，OR=2.24，95%CI：1.05～4.78)；有孩子相对于没有孩子的护士其离职意愿更强(P=0.007，OR=0.45，95%CI：0.25～0.81)；同事合作愉快、公平分配任务、工作充满挑战和健康状况是护士有离职意愿的保护因素(均P<0.05)；消极情绪越高，其离职医院强度越高(P=0.001，OR=1.95，95%CI：1.33～2.86)。

本地户籍相对于非户籍人口其放弃护理专业的意愿更高(P=0.018，OR=2.86，95%CI：1.20～6.81)；工作环境、工资、工作充满挑战、工作整体满意度是护士有放弃护理专业意愿的保护因素(均P<0.05)；消极情绪越高，其放弃护理专业意愿的强度越高(P<0.001，OR=2.35，95%CI：1.59～3.50)。

表2 护士离职意愿程度的影响因素分析 n(%)

表3 护士离职意愿的多元Logistic回归分析*

注：*C-index=0.845

表4 护士放弃护理专业意愿的多元Logistic回归分析*

注：*C-index=0.825

3 讨论

3.1 护士离职意愿处于较高水平，与全球情况基本相同

在护士人力资源短缺的背景下，全球护士离职意愿均处于较高水平。本研究中也体现出较高的护士离职意愿，比例约占20%。Estryn-Behar等[8]研究显示，在10个欧洲国家中，过去一年护士经常产生放弃护理专业念头者占15%。周萍[9]研究显示，护士离开目前单位及放弃护理专业意愿较强烈的人数约占28%。与NEXT研究相比，本研究护士离职意愿水平较高，但低于周萍[9]的研究，这可能与工作条件、待遇等的差异有关。本研究模型预测能力较好(C-index均>0.80)，而其他研究未显示其较好模型预测能力。

3.2 护士产生离职意愿的主要原因分析

本研究结果显示，导致护士产生离职意愿与工作相关的主要原因是工作压力大、职业风险大、报酬低、工作强度大，与其他学者的研究结果一致[9]。护士工作任务繁重，除承担护理工作外，还需承担健康教育、康复指导等工作；医院床位数较多，且存在加床现象，加重了护士的工作负担；在医患关系较紧张背景下，护士存在较高的职业风险；护士夜班、加班、节假日值班较多，工作强度大；与所承担责任和护理工作相比，护士薪酬较低。最新的Meta分析结果显示，就个体层面而言，护士的工作压力和不满情绪是影响离职意愿的重要因素，就组织层面而言，管理风格和缺乏监督是其最重要的影响因素[10]。

本地户籍离职意愿高于非本地户籍，可能因为上海市本地户籍的护士生活压力较小，当面对压力大、任务繁重、风险较高的护士工作时，产生离职意愿甚至放弃护理专业并不会对生活来源造成较大影响，放弃成本较小。本研究中婚姻状况与离职意愿无统计学关联；但有孩子的护士离职意愿更强，可能因有孩子的护士在家庭中需付出更多时间，护士工作压力大、任务繁重，对其具有更大挑战；然而护理专业就业面较窄，年龄和护龄都相对较大者，即使有离职意愿也不至于产生放弃护理的念头，这与Mccarthy等[11]的研究结果一致。相关研究还涉及到护士年龄、教育水平、胆固醇和睡眠质量等，其与离职意愿也存在较强相关性[12-13]，但本研究未涉及或未发现存在较强相关性。

与同事合作愉快、公平分配任务、工作充满挑战、健康状况较好、消极情绪较少这几种情况的护士离职意愿较低，工作环境好、工资高、工作充满挑战、工作整体满意度高、消极情绪较少的护士放弃护理专业的意愿较弱，与其他国家研究结果较相近[10，14-16]。

3.3 建议及展望

护士工作专业性和技术性较强，同时社区护理、家庭病房、临终关怀等给护士提供了广泛的就业机会，然而医院护士离职意愿较强，护士流失问题应引起医院管理者的高度重视。在护士人力资源短缺的情况下，医院管理者应尽可能探索降低护士离职率方法，主要包括个人层面、工作相关、人际关系和组织层面等。改善护士工作条件，在收入上体现合理性、公平性，落实绩效薪酬机制，提高满意度；重视护士人文关怀，领导和同事间应相互支持、相互帮助，降低护士工作压力，提高工作能力和归属感，体现其价值；选择合适的排班制度，减少加班时间，降低护士工作与家庭冲突；创建良的好工作环境、公平公正分配任务，减少护士消极情绪；增加护士继续教育的机会，提供完善的职业上升平台。由于时间和客观条件限制，本研究调查范围有一定局限性，在今后的研究中可扩大抽样范围，使研究结果更具代表性。