贫困人群医疗保障的国际比较及对我国健康扶贫的启示

段增杰， 李阳， 赵帅， 熊林平

为实现2020年全面建成小康社会的目标，国家大力推行精准扶贫政策。健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，实施健康扶贫工程，推进健康中国建设，对于保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务具有重要意义[1-2]。据国家统计局相关数据显示，截至2015年，我国依然有5 575万贫困人口，其中，因病致贫、因病返贫占到了44.1%[3]。2016年6月，国家卫计委、国务院扶贫办等15个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》。该意见提出，要加大健康扶贫工作力度，重点提高医疗保障水平，建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的衔接机制，形成保障合力，着力解决因病致贫、因病返贫难题[4]。研究国外经验，对不同地区贫困人群医疗保障制度进行比较，对实现我国健康扶贫目标具有重要意义。本文概述并比较了国外贫困人群医疗保障的经验与做法，以期为我国卫生政策制定者提供参考建议。

1 针对贫困人群医疗保障政策的国际比较

由于政治背景、经济发展水平等各方面的差异，各国针对贫困人群的医疗保障政策也各不相同。本文从筹资渠道、保障内容两个方面对不同医疗保险体系国家的医疗保障制度进行比较，并分析其优点与不足，为我国制定贫困人群医疗保障政策提供参考。

1.1 国家医疗保险体系国家

1.1.1筹资渠道实行国家医疗保险模式的国家，其主要资金来源于国家税收，仅有一小部分来源于国民保险税和私人自付。英国的国家医疗保险(National Health Service，NHS)筹资来源于国家财政预算，2013年国家医疗保险占国家卫生支出的83.3%[5]。加拿大的医疗保险基金主要来自联邦所得税和省所得税，2015年各省地区筹集资金占公共卫生支出的93%[6]。澳大利亚的医疗照顾计划(Medicare)资金来源于联邦政府基金的支持。瑞典通过省议会及市政府通过征收一定比例的收入税来支付医疗卫生服务费用。

1.1.2保障内容在英国，低收入人群不仅能够享受免费的公共医疗服务，还享受免除处方用药、视力检查、牙科诊疗及交通等费用[7]。加拿大对于贫困人群的处方药免除自付费用的政策由各省地区自行决定。加拿大虽未设置个人自付费用封顶线，但政府为医疗费用超过收入3%的人群提供税收减免政策。澳大利亚通过医疗保险福利计划(Medicare Benefit Scheme，MBS)和药品福利计划(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)为全体国民提供免费的公共医疗服务，包括住院、用药、预防、慢性病管理、精神病照护等内容。2016年1月起实施的新“医疗保险安全网”规定，当个人自付费用超过一定金额后，医疗照顾计划会予以80%的费用补偿。瑞典的卫生服务体制以追求社会公平为目标，所有人群可平等地享受福利待遇。在规定的时间内，病人药品花费达到封顶线后，可以在这之后的一段时间内免费领取药品。

1.2 社会医疗保险体系国家

1.2.1筹资渠道社会医疗保险基金主要由雇主和雇员共同缴纳。德国根据个人收入情况缴纳疾病基金，但政府要求疾病基金为低收入人群免除自付费用或设立自付费用最高限额。年收入低于一定水平的职工，其医疗保险费由雇主全部缴纳，且其无收入的家人也可免费享受医保服务[8]。对于失业或退休人员，其医疗保险费则由国家养老基金和失业保险金承担；对于其他年收入低于一定标准者，不仅可以享受免除缴费义务，还可以获得相应的医疗救济[9]。法国的法定医疗保险基金主要来源于雇主和雇员的工资税、国家规定的收入税以及部分烟草酒精税。荷兰的居民根据其收入情况从私立保险公司购买法定医疗保险。

1.2.2保障内容德国的医疗保障内容范围较广，基本涵盖了预防、早期诊断、治疗及康复等各个方面。对于长期无工作者及低收入人群，德国和法国政府均采用资助其参加社会医疗保险的办法进行保障。对于低收入患者、社会救助者，德国采用了自付封顶模式，其医疗保险的自付费用被限制在家庭年收入的2%以内；对于符合规定的慢性病患者，德国将自付额度控制在年收入的1%以内。年度医疗费用开支超过法定限额的部分，由法定医疗保险全额补偿[10]。法国的低收入人群可获得免费的视力检查、牙科诊疗等服务[11]。在荷兰，全科医生和儿童医疗服务无需自付费用，政府通过津贴的方式帮助低收入个人或家庭缴纳社区层面的医疗保险费。

1.3 商业医疗保险体系国家

1.3.1筹资渠道美国自2010年起实行的“平价医疗法案”(Affordable Care Act，ACA)建立了分担责任机制，通过确定政府、雇主及个人的责任来使所有公民可获得平价且高质量的医疗卫生服务[12]。老年人和贫困人群的医疗服务由美国政府承担，目前有三大公共健康项目：医疗照顾(Medicare)、医疗资助(Medicaid)以及儿童健康保险计划(Children’s Health Insurance Program，CHIP)，主要通过征收社会保障税来筹集资金。

1.3.2保障内容美国的医疗资助(Medicaid)主要覆盖贫困人群，儿童健康保险计划(CHIP)主要覆盖贫困家庭中的儿童。医疗救助内容主要包括公立医院住院、门诊、护理、儿童定期体检、诊断、治疗等服务。美国联邦政府一是通过超份额支付(Disproportionate Share Hospital)的方式对为低收入未参保患者提供医疗服务的医院进行补偿，二是通过基金对未参保人群提供初级卫生保健服务的社区卫生服务中心进行资助[13]。

1.4 储蓄医疗保险体系国家

1.4.1筹资渠道新加坡的卫生服务资金直接来源于国家卫生部，其医疗保障方式主要有医疗储蓄(Medisave)、健保双全计划(Medishield)以及医疗救助基金(Medifund)。对于低收入人群主要通过资助其参保或对其难以自付的费用予以补助[14]。

1.4.2保障内容新加坡的健保双全计划是一种针对个人重大疾病的医疗保险，旨在补贴患者的长期住院费用和重大疾病的巨额医疗费用。医疗救助基金则是为贫困人群提供“保护网”，将医疗救助基金产生的利息用于为无力支付住院费的病人提供援助，但不动用本金。接受救助基金的病人必须提出申请并证明自己需要公众援助。医院对申请者的资格进行初审，然后交由医院医疗救助金委员会进行复审和批准。

1.5 其他医疗保险体系国家

1.5.1筹资渠道对于贫困人群，菲律宾中央政府与地方政府共同为其支付医疗保险费用，由于各地经济发展情况不同，中央政府与地方政府分摊的保险费率也不同。印度尼西亚的医疗保险计划(Jamkesmas)是由中央政府拨款的面向贫困和贫困线边缘人群的医保计划[15]。印度通过建立国家健康保险计划(Rashtriya Swasthya Bima Yojana，RSBY)为生活在贫困线以下的家庭提供健康保险，免去贫困家庭由于住院导致的债务危机[16]。

1.5.2保障内容由于医疗费用由中央政府和地方政府承担，菲律宾的贫困人群可享受免费的门诊医疗服务。印度尼西亚的医疗保险计划由中央统计局确定符合条件的保障对象，并为其提供住院、门诊、预防和孕妇保健等综合服务。印度通过“国家农村健康计划”(National Rural Health Mission)，建立农村三级医疗网络，为广大农村尤其是偏远落后地区的贫困人群提供公平的、可负担的、优质的卫生保健服务[17]。

总体来看，尽管各国医疗保障的模式不尽相同，然而针对贫困人群的医疗保障政策都突出了“政府保基本”的特点。公立医疗机构多由政府设立并给予财政补贴，基本医疗卫生服务主要由公立医疗机构承担，并降低患者医疗费用，尤其是对于疾病风险高、医疗费用高、收入水平低的人群，给予了充分的政策倾斜，体现了公平性的原则。见表1。

表1 不同医疗保障体系的优缺点比较

2 对我国健康扶贫工作的启示

为实现2020年区域性整体脱贫的目标，我国云南、四川、广西、安徽等地也相继实施健康扶贫工程[18-22]，从财政救助扶持、医疗能力提升、卫生人才培植、公共卫生保障等方面着力解决贫困地区居民看病难、看病贵的问题，缓解了贫困人群的就医经济压力，释放了医疗服务需求，取得了一定的效果。然而，在取得一定成绩的同时，也要看到现行政策中的一些不足之处。一是健康扶贫政策延续性有待加强，当前我国有一些贫困人口医疗保障政策规定了明确的终止时间，仅为实现短期脱贫目标而制定，缺乏可持续性；二是医疗保障筹资渠道略显单一，财政负担过重；三是贫困人口就医流程不够简便，建档立卡工作停留在纸质层面，没有实现信息化，因此贫困人口就医报销流程并未得到简化。国外政府在解决贫困人群医疗保障问题方面均结合本国实际施行了一系列行之有效的政策，减轻了贫困人口的就医经济压力，在一定程度上满足了患者的医疗需求，有不少值得借鉴之处。

2.1 健全贫困人群医疗保障法制建设

国外的医疗保障一般都有相应的法律加以规范，如英国的《济贫法》、美国的《社会保障法》，而我国在针对贫困人群医疗保障方面仅仅出台了医疗救助制度，尚未形成专门的医疗救助法来规范其内容。目前来看，由于缺少相应的法律法规，一方面，贫困人群医疗保障缺少了强有力的经费保障；另一方面，各个层次的保障力度、保障水平也千差万别。因此，建议就贫困人群医疗保障制定专门的规章制度，借鉴德国、法国、美国的健康保险立法经验，增强医疗保障政策的延续性。此外，我国城乡发展的不平衡导致偏远地区贫困人口在医疗保险上很难享受与城镇居民同等的待遇，因此，政府应当联合医疗服务供方以及医疗保险第三方，共同采取措施，逐步缩小因城乡发展差异导致的贫困人口医疗保险待遇差异。

2.2 建立长效稳定的卫生筹资机制

解决贫困人群的医疗保障问题，政府应该担负起主要责任。目前我国城乡居民医疗保险筹资主要通过个人缴费，大病保险筹资来源于城乡居民医疗保险资金，医疗救助筹资主要来源于政府财政资金。在健康扶贫政策背景下，贫困人群的个人缴费部分建议由政府代缴，贫困地区大病保险资金额度建议有所提高。在政府卫生筹资方面，一是可以从某些税收项目中按规定比例提取费用，以保证卫生筹资的稳定性；二是可以寻求与民间疾病公益基金等慈善组织合作，更高效更充分地利用社会资源，以提高医保基金的抗风险能力；三是可鼓励居民购买补充型商业医疗保险，满足参保居民的多层次需求。各级政府应当明确分担责任与筹资比例，建立基金统筹制度，并对政府卫生支出进行严格把控，确保卫生财政的可持续性。

2.3 加强贫困人群健康档案的信息化管理

针对贫困人群的医疗保障问题应该采取精准的管理方式。对贫困人群建档立卡，搭建贫困人口信息数据库，整合基本健康状况、患病情况、既往病史以及看病花费等情况，并为贫困人口配备包含指纹和照片的智能识别卡，一是为其就医提供便利，二是有利于卫生部门即时掌握居民的健康状况，进而对疾病进行早期干预，三是有利于对医疗服务供方进行费用监管，避免过度医疗。此外，对各地医疗机构的信息进行统一标准化管理，不仅可以实现数据共享，也可为贫困人群异地就医付费报销提供便利。