胆石症的健康状态辨识与管理

章小燕，闵莉*

(1.福建中医药大学 中医证研究基地，福建 福州350122；2.福建省2011中医健康管理协同创新中心， 福建 福州350122；3.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州350122)

当代医学逐渐从“疾病医学”向“健康医学”转变，健康理念慢慢深入人心，健康的内涵也在不断变化[1-3]。中医健康状态是以传统中医对生命的认知为根本指导下对机体的生理病理情况的描述[4]。王琦[5]认为健康状态能够体现健康的状况和态势。对疾病不同阶段的健康状态进行状态辨识，有利于掌握人体当下的健康状态，以采取有利措施及管理方法改善当前状态。

胆石症作为一种复杂、多发的常见疾病，严重威胁人类健康，其发病率还在逐年上升，且临床很多胆石症患者在影像学检查发现之前几乎无症状[6]，因此对胆石症患者的健康状态辨识尤为重要。想要全面客观地反映胆石症患者的状态，就必须考虑自然界、社会等宏观因素对人体脏腑功能的影响，同时结合人体脏腑、经络、气血功能的状态以及通过现代科学技术手段获取人体理化等微观指标的客观表现[7]，运用三观并用的辨识手段对胆石症的不同状态进行辨识并进行管理，有利于降低胆石症患病率，减轻胆石症患者的痛苦。

1 健康

1.1 健康状态的概念

健康状态是指人体在一定时间内形态结构、生理功能、心理状态、适应外界环境能力的综合状态[5]。健康状态是生命时序的连续过程，以往中医注重疾病的状态辨识，且形成了完善的辨证论治理论体系，但是随着医学模式由“疾病医学”向“健康医学”转变，未病态和欲病态的辨识应受到重视，另外，还需要认识到健康状态是各种内外条件共同作用的结果[8]。陈立典[9]言，状态理论是从人体这一复杂的物质乃至精神系统随时间变化所处状况的角度，来研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系。

1.2 健康状态辨识方法

状态辨识是通过综合分析所有的状态因素，判断人体目前所处的状态[10]。李灿东等[8]提出状态辨识是整体功能与体用结合的评价，是时空统一的，其辨识的对象是人，辨识过程要有轻重缓急，而状态辨识的结果是生理病理的结合，并认为辨证是健康状态辨识的重要组成部分，是对特定阶段病理状态的识别和判断，因此，状态辨识应充分考虑证的基本特征[8]。另外李灿东[4]还提出了基于证素辨证原理的健康状态辨识，认为无论状态多么复杂，都可以用状态要素来描述，如程度、部位、性质等，这些要素与证素是统一、不可割裂的，如证素辨证中的病位、病性分别属于状态要素中的部位和性质。同时状态要素又是对证素的继承和发展，其涵盖了证素所未涉及的未病态、欲病态的辨识要素，使健康状态辨识更加完整。

而除了李灿东教授基于证素辨证原理的状态辨识，马万千老中医认为通过脏腑相关理论与中医体质辨识的结合能够及早发现脏腑功能强弱及气血、阴阳偏颇失衡的体质状态[11]；另亦有学者运用气血津液辨识法[12]、脏腑功能辨识法[13]、精气神辨识法[14-15]以及微观指标辅助状态辨识的方法[16]对健康状态进行辨识，在未病前发现脏腑功能的失调以及气血精液的失衡等，并在饮食、运动、情志方面进行早期个性化干预指导，有效纠正失衡之态，从而达到“治未病”的目的[17-18]。总之，状态辨识必须涵盖先后天因素和社会自然环境，还要涵盖体质、生理病理特点、证候，以及各种因素演变规律和预后转归。任何离开整体原则的单一的辨识方法都有局限性[8]。

1.3 健康状态的分类

中医学中的疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。根据中医理论，按照疾病发生、发展的不同阶段，可将人体状态分为四类：未病状态、欲病状态、已病状态与病后状态。未病态是指对于各种各样的刺激，人体通过阴阳的自我调整，维持人体脏腑、经络、气血等功能的正常，处于“阴平阳秘”状态；已病态是指外在刺激或体内的应激超过了阴阳的调节能力，人体的脏腑、经络、气血的功能出现了偏颇，处于“阴阳失衡”状态；欲病态是介于未病态与已病态之间的状态；病后状态是指疾病的基本证候解除，到机体完全康复的一段时间，包括痊愈和好转[19-20]。

2 胆石症的健康状态辨识与管理

状态辨识是临床治疗和干预的依据[21]，因此对胆石症进行健康状态辨识有利于其开展管理。大多数胆石症患者在影像学检查后才发现之前几乎无症状，故在重视已病状态的治疗管理的同时，欲病状态的辨识与管理亦尤为重要，而病后状态的控制管理更不能忽视。

2.1 胆石症的欲病态辨识与管理

欲病状态是一种疾病倾向，我们可以通过辨识易导致胆石症的因素来综合判别胆石症的欲病态，比如宏观生活环境、区域气候，中观体质、饮食习惯喜好，以及微观指标参数等。

1989年我国调查资料显示，胆石症总检出率为6.6%，不同地区的检出率在3%～11%之间[22]，其发病率有一定的地域差异[23]，不同区域气候环境胆石症的患病率差异较大，岭南等湿热地区人群易患胆石症。匡调元[24]认为体质决定了某种疾病的易感性和所产生的病理类型的倾向性，说明不同体质类型的个体，对致病因素的易感性不同，因而易发生某些疾病[23]。郑伟达[25]认为，胆石症的发病与体质关系密切。就胆石症而言，郑教授认为气郁与湿热体质者易患此病。邱丽英等[26]认为胆石症患者以痰湿、湿热为主要中医体质。伊西磊等[27]通过对120例胆石症患者的中医体质辨识，认为湿热质可能比其他体质人群更容易患胆结石，因为湿热之体易感受湿邪、湿热之邪或内生痰湿、湿热，邪郁于内，郁而化热，肝胆失于疏泄，气机运行障碍，胆汁排泄不畅，湿热煎熬胆汁，易结成砂石[28]。另外饮食生活习惯与胆石症的发生也密切相关，施健等[22]、王苑等[23]通过Meta分析得出油腻饮食、荤食习惯、偏食动物油、多食动物内脏、不吃早餐等不良饮食习惯是导致胆石症的危险因素。而微观指标上血脂、血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶以及血清球蛋白的升高与胆石症的发生可能存在关系[26]。

胆石症的危险因素很多，综上所述，其危险因素可能导致胆石症，因此将此当作胆石症的欲病态进行管理很有必要。对于长期居住于湿热地区以及体质为湿热体质的人群，可以日常饮用一些祛湿清热的茶饮予以改善。饮食习惯上要不酗酒，坚持吃早餐，多食蔬菜，这有利于预防胆石症的发生。另外张冬梅等[29]通过对饮食因素与中年妇女胆石症关系的探讨发现，常吃早餐、锻炼、喝牛奶、晚餐菜谱以荤菜为主及22点以后就寝对中年妇女胆石症的发生有保护作用。而微观指标血脂、血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶以及血清球蛋白等的升高通常是不良饮食习惯造成的，因此注意改善饮食习惯可以帮助改善微观指标。

2.2 胆石症的已病态辨识与管理

临床上胆石症的诊断通常是体检时确诊，西医主要以西药溶石排石、体外碎石法以及手术治疗为主，但这些治疗存在残存结石、复发率高及适应证的限制等多方面的问题。而中医治疗有多方面的优势，包括简便、易操作、无创伤及不良反应少等，临床正在被越来越广泛使用，且中医治疗手段多样，汤药、针法(体针、耳针)等都是行之有效的方法。本文主要简单介绍中药在胆石症排石治疗中的应用管理。临床胆石症患者常见证型有肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝阴不足证、瘀血阻滞证、热毒内蕴证[30]，不同证型的管理，不同医家有不同的方药管理，但是方向基本一致。

根据胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)[30]，各证型的判断如下：肝郁气滞证主症：①右胁胀痛，可牵扯至肩背部疼痛不适；②食欲不振；③遇怒加重。次症：①胸闷嗳气或伴恶心；②口苦咽干；③大便不爽；舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦涩。

肝胆湿热证主症：①右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；②小便黄赤；③便溏或便秘；④恶寒发热；⑤身目发黄。次症：①口苦口黏口干；②腹胀纳差；③全身困重乏力；④恶心欲吐；舌脉象：舌红苔黄腻，脉弦滑数。

肝阴不足证主症：①右胁隐痛或略有灼热感；②午后低热，或五心烦热；③双目干涩。次症：①口燥咽干；②少寐多梦；③急躁易怒；④头晕目眩；舌脉象：舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细数或沉细数。

瘀血阻滞证主症：①右胁部刺痛，痛有定处拒按；②入夜痛甚。次症：①口苦口干；②胸闷纳呆；③大便干结；④面色晦黯；舌脉象：舌质紫黯，或舌边有瘀斑、瘀点，脉弦涩或沉细。

热毒内蕴证主症：①寒战高热；②右胁及脘腹疼痛拒按；③重度黄疸；④尿短赤；⑤大便秘结。次症：①神昏谵语，呼吸急促；②声音低微，表情淡漠；③四肢厥冷；舌脉象：舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑无苔，脉洪数或弦数。

以上各证型的确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象和理化检查。

其中肝郁气滞证治以利胆解郁、化石通结，方用解郁通结汤[31]，或柴胡疏肝散加减[32-33]等；肝胆湿热证治以清胆利湿、行气泄结，方用茵陈利胆汤[31]，或柴胡利胆排石汤加减[32]，或大柴胡加金钱草治疗[33]或龙胆泻肝汤加减[34]等；肝阴不足证治以养阴疏肝，方用一贯煎加减[35]等；瘀血阻滞证治以活血化瘀、软坚散结，方用溶石散[36]，或复元活血汤加减[37]等；热毒内蕴证治以清热解毒，方用黄连解毒汤加减施治[34]等。

2.3 胆石症的病后状态辨识与管理

通常胆石症的病后状态是指胆结石排出体外后的状态，而胆结石的排出分主动与被动，胆结石主动排出多数由于服用促排石药物后机体主动将结石排出体外，而被动是指通过手术方法将结石去除，无论是主动还是被动胆石症的病后其正气皆受耗伤，易处于正虚邪恋状态，病情容易反复，因此病后状态管理不容忽视，需要认真调护，以免变化丛生。

胆石症病后状态管理应主要从养成良好饮食习惯及建立规律生活作息入手。饮食上不酗酒，少食油腻饮食，不偏食动物油，多食动物内脏，坚持吃早餐，多食蔬菜；生活作息规律，不熬夜，多锻炼。且根据前期胆石症的不同证型，其病后状态管理也需因人而异：肝郁气滞证型患者，其愈后应注意调整日常心态，学习如何管理情绪，保持愉快心情；肝胆湿热证型患者，其病后除注意饮食清淡些外，可以日常饮用一些祛湿清热的茶饮或者食用薏米粥；肝阴不足证型患者，日常可食些滋阴食品，如梨汁、冬瓜羹等；若为瘀血阻滞证型患者，可用活血化瘀足浴方泡脚，或者饮用活血化瘀的药酒；若为热毒内蕴证型患者，则可饮用一些清热解毒的茶饮，或者定期拔罐去毒等。

3 结语

人体是一个有机整体，与自然社会环境相统一，中医整体观念贯穿于中医健康管理的全过程。随着社会环境的改善，经济水平的提高，人民生活质量的提升，人们对自身健康的要求越来越高，而中医健康管理正是新时期满足人民对健康需求的重要模式，其模式的完善对未来慢性病的中医健康管理具有重要意义。本文论述了胆石症的中医健康状态辨识与管理，以期为胆石症的中医健康管理提供思路。