小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗痹病验案举隅

郭婷婷，邱明山

(1.福建中医药大学 第一临床医学院，福建 福州 362803；2.厦门中医院，福建 厦门 361000)

《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”痹病，多是由于正气不足，外邪乘虚而入，内外相合，闭阻经络，阻碍气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。痹病日久，久病入络，与痰瘀互结，而导致疾病迁延难愈。其范围广泛，包括了西医的类风湿关节炎、骨关节炎、红斑狼疮、干燥综合征、颈椎病等多种疾病。临床中作者导师邱明山多用小柴胡与桂枝茯苓丸合用以治疗各种痹病，现举验案三则，以供参考。

1 病案举隅

1.1 类风湿关节炎验案

叶某，女，43岁，类风湿关节炎患者，序贯治疗，目前予以中西药联合抗风湿治疗。刻下：患者左膝关节疼痛明显，行走则甚，甚则不可走平路，自觉胁下痞闷，胃脘部胀满不适，饭后易打嗝；偶有口干，欲饮温水，无明显口苦，纳少，寐尚可，舌质暗，苔薄白，脉细，左关弦细。诊断：顽痹病—痰瘀痹阻证，治以行气化滞散瘀。处方：小柴胡合桂枝茯苓丸加减，方药组成：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，桂枝16 g，茯苓20 g，桃仁10 g，白芍15 g，丹皮10 g，炙甘草10 g，薏仁50 g，忍冬藤20 g，玄参15 g，附子10 g(先煎)，夏天无2 g(冲服)，酒大黄3 g，牛蒡子15 g。7剂，水煎内服，1剂/d，分早晚两次饭后温服。

按：痹病主要责之正气不足，邪气乘虚而入，而闭阻经络，导致气血运行失常，从而致使关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等。小柴胡汤的适应证“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”与痹病的病因病机相符。顽痹属于痹病的一种，相当于西医的类风湿性关节炎，邱明山医师[1]认为基于地域气候条件的特殊性，以及患者的饮食习惯，外有潮湿气候，内食以甘凉厚味之品，导致脾阳不足以运化疏布水湿津液，聚而为痰，阻碍气机，气血运行失畅而成瘀，痰瘀互结于筋骨经脉而成顽痹。故痰瘀始终贯穿于顽痹的整个发病过程，与内因、外因共为顽痹的发病机制，因此疏畅气机、化痰活血通络应贯穿于顽痹治疗的始终。

1.2 骨痹病验案

吴某，女，65岁，以“反复双膝关节疼痛3年余”为主诉。刻下：患者劳累及遇冷后双膝关节疼痛为甚，伴足底肿痛，时双上臂麻木；无明显口干口苦，二便可，舌暗红，苔白腻，脉细弦；查体可见右手掌指远端指间关节轻度变形，双足第二趾变形，成纽扣状；免疫学检查均阴性。诊断：骨痹病—阳虚痰瘀证，治以温阳行气、化痰散瘀。处方：小柴胡汤加桂枝茯苓丸化裁，药物组成：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牛膝20 g，附子10 g，稀莶草15 g，炙甘草6 g，大枣10 g，生姜3片。7剂，水煎内服，1剂/d，分早晚两次饭后温服。

按：骨痹病多发于中老年人，是一种年龄相关性疾病，其中膝骨关节最为常见，以关节疼痛、僵硬、功能活动受限为主要症状，可有关节压痛、肿胀、畸形，在活动后加重，休息后减轻。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚则筋骨不充，本病以肝肾不足为本，气滞、血瘀、痰凝为标，治疗上需根据病情，选择相应治则。此患者为中老年人，阳气不足，气血运行不畅，瘀血内阻，不能濡养筋骨肌肉，因而出现多关节疼痛及手足麻木，故以桂枝茯苓丸活血化瘀，小柴胡汤补虚行气，加以温补阳气、行气止痛等药物，故效果颇佳。诸病日久，证候错综复杂，以小柴胡汤调节气机，加用桂枝茯苓丸调节血液运行，使气血得通，病证得除。彭坚[2]指出对于各种难治性疾病，其病机不离气机升降失常、水液代谢失常、血液循环失常，可以用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方来治疗。

1.3 高尿酸血症验案

吴某，男，49岁，要求门诊降尿酸治疗。患者自诉2014年痛风发作一次，疼痛缓解后，未予重视，未予治疗；后右足趾底偶有反复疼痛，呈酸痛感，行走或站立久后明显，疼痛可延至小腿部；左手指指间关节偶有肿胀；曾使用“苯溴马隆”降尿酸治疗，未规律服用。患者去年体检时测血尿酸564 μmol/L，甘油三酯偏高(未见报告)。现测得血尿酸为310 μmol/L。刻下：右足趾底反复疼痛，呈酸痛感，无明显红肿，皮温正常，左手指指间关节疼痛不显；脉弦细，舌质淡，苔白少。诊断：高尿酸血症—气虚血瘀证，给予小柴胡合桂枝茯苓丸加减，具体方药如下：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，丹皮8 g，赤芍15 g，桃仁10 g，苍术6 g，泽泻15 g，萆薢15 g，炙甘草5 g，大枣10 g，生姜3片。加用西药：非布司他 20 mg qd口服，秋水仙碱 0.5 mg qd口服。7剂，水煎内服，1剂/d，分早晚两次饭后温服。

按：高尿酸血症多是由于体内嘌呤代谢紊乱，出现尿酸盐结晶沉积。中医学认为其发病多与先天禀赋不足或后天饮食不节，过食肥甘厚味之品、外感病邪等致使脾失健运、湿毒痰瘀阻滞经络，日久肝脾肾亏虚。经方大师胡希恕[3]认为食、水、瘀血三者为人体的自身中毒，为发病的根本原因。此患者发病日久，痰瘀痹阻，气化不利，故给予小柴胡加桂枝茯苓丸补虚行气化瘀，气行则血行，使痰瘀得散，气化得行，病痛自除。

2 结语

小柴胡汤在《伤寒论》中使用频繁，应用广泛，《伤寒论》太阳病篇中首次出现小柴胡汤方及其药物组成：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草(炙)、生姜各三两，大枣十二枚(擘)，夏半升(洗)。郝万山[4]认为柴胡和黄芩这一药对是小柴胡汤中的配伍关键，解少阳经之邪，清少阳腑之热，都是针对少阳病经腑同病的特点。 疏气郁，清胆热，都是针对少阳病易气郁、化火的特点。结合《伤寒论》96条及少阳病篇提纲证，可得出少阳病的七个主证，即“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，并以“脉弦细”为其主脉。小柴胡汤作为少阳病的主方，具备上述七大主证及主脉。《伤寒论》第101条提出：“但见一证便是，不必悉具”，提示在临床遣方用药过程中，需三因制宜，“观其脉症，随证治之”，做到药证、药量、煎服法相对。《皇汉医学》认为“胸胁苦满”[5]为小柴胡汤的重要腹征。黄煌《十大类方》指出小柴胡汤证为：“胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；往来寒热，发热或低热持续；心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；脉弦。”[6]在功效主治上，根据小柴胡汤的药物组成及归经可得出小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，具有和解作用的方剂，能够和解枢机、调畅三焦气机、化痰通浊。在现代药理研究上，梁靓靓等[7]研究发现，小柴胡汤具有抗肿瘤作用及免疫调节作用，除此之外，还具有预防及抗癌作用。

“丸者，缓也”，具有缓消癥块之意。桂枝茯苓丸在《金匮要略》中作为妇人癥瘕、妊娠胎动不安及漏下不止的主方，由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁五味药组成，具有活血、化瘀、消癥之功，用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭、行经腹痛、产后恶露不尽。桂枝茯苓丸又名夺命丸、牡丹丸、夺命丹、桂心茯苓丸等，现代常用于治疗各种妇科及非妇科属瘀血留滞诸病。现代药理研究认为桂枝茯苓丸具有降低血液黏度、抗脑缺血、调节机体免疫功能、抗肿瘤、抑制前列腺组织增生、调节性激素、防治肝纤维化、镇痛、镇静、抗炎等作用[8]，可调节机体免疫及内激素水平，从而改善大脑缺氧缺血状态，有降低血黏度、抑制肿瘤生长、增强免疫力、抵抗组织增生及抗炎等作用[9]，在临床中可根据其关键病机——瘀血，应用于各种疾病。

经方的辨证，需要依据症状反应，疾病在不同个体上的差异及不同表现，辨证施治，方可效如桴鼓，事半功倍。