面向统一的城乡居民基本医疗保险整合路径*

任晓春 段迎君

①山西大学政治与公共管理学院 山西太原 030006

为保障国民健康权，我国建立了城镇居民、城镇职工、新型农村合作(以下简称“新农合”)三类基本医疗保险制度。推动三类医疗保险制度整合统一，探寻统一高效的医疗保险体制，成为政界和学界研究重点。统一医疗保险体制的顶层设计，需要各类医保之间的协同整合和配套推进才能最后落地。推进城乡医保制度整合是实现医保一体化的一个重要方面，各地推动城乡居民基本医疗保险的政策文件陆续出台。2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称“3号文件”)从顶层设计层面率先整合城乡居民基本医疗保险。城乡居民医疗保险整合的目标设定和现实进程是什么？本文试图对这一问题予以回答。

1 新农合和城镇居民医疗保险的分立

自1998年城镇职工基本医疗保险制度建立和2003年新农合医疗保险制度的试点与开展后，2005年底城镇仍有2.89亿非就业人口(当时城镇人口为5.62亿)，特别是老人和儿童，没有享受相应的基本医疗保险[1]。2007年城镇居民基本医疗保险制度试点并于2009年在全国全面推广。城镇居民、城镇职工、新农合在渐进式发展中以低保险、差别化的方式逐步实现了广覆盖的政策目标。

1.1 新农合和城镇居民基本医疗保险分立运行困境

医疗保险制度建立的初衷是为保障人民群众的生命健康权提供制度安排，从微观角度看虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但从宏观角度看3类医保的“分立”构建，暴露出“城乡分离、地区分割、部门分管”的体制性缺陷[2]，在法理、效率及保险等方面仍面临诸多困境。

1.1.1 “因人而异”的参保制度带来法理困境

每个人都应该在平等公正的同一层面接受制度的公平治理结果。城乡居民基本医疗保险制度为人民群众的医疗健康权利提供保障，但政策对象在报销比例、住院待遇等方面却显现城乡分割、不一对待的尴尬境地，损害了参保者的医疗保险权利，造成政策实施事实上的不平等，对医疗保险政策本身的权威性构成挑战。

1.1.2 “多头管理”的部门分制带来效率困境

基本医疗保险制度是为了满足人民群众对自身承受能力之外的医疗需求而建立。两项医疗保险制度由不同的部门主管，导致政出多门以及政策差别对待；各自形成的经办管理体系，导致机构重叠、人员冗杂等问题；不同的网络平台和信息系统，导致信息难以共享和资源浪费。这些加大了运作成本，使原本紧缺的医疗保险资源达不到合理配置，给医疗保险制度的“碎片化运行”带来了雪上加霜的负效应。

1.1.3 “基金分割”的管理体制带来保险困境

统筹基金的建立，体现了社会医疗保险互助共济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险。基金的统筹层次越高，越能够提高抗风险能力。目前各地的医疗保险基金有县级、市级统筹各种形式，抗风险能力比较差，一旦医疗保险基金收支赤字时就可能无法支付参保人员的医疗费用。

1.2 两项保险制度整合的可能性

政策之间的同质性在很大程度上影响政策整合进程。一般而言，交集较多的政策整合相对容易，可以最大程度地弥合分歧。不同政策进行整合的前提是既有交集又存在差别，交集为整合提供了可能性基础，差别为整合提供了必要性条件。

首先，从保险性质和统筹层次看，新农合和城镇居民基本医疗保险都是自愿参保，不存在强制性。同时，城镇居民医疗保险实行地市级统筹，新农合一般实行县(县级市)统筹。

其次，从筹资和待遇上看，两项医疗保险都由政府财政补贴加个人缴费，不单独设置个人账户。但两项医疗保险个人缴费标准和政府补贴额度均不相同，在城镇居民医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。在待遇上，两项医疗保险都重点保障统筹地区内参保人群的大病医疗需求，但城镇居民医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗支出，新农合只保障住院支出。城镇居民医疗保险报销待遇明显高于新农合。据2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，2013年，城镇居民医疗保险病人次均报销费用为5 369元，次均自付费用为4 644元，实际报销比为53.6%；新农合病人次均报销费用为3 329元，次均自付费用为3 309元，实际报销费用比为50.1%。可见，无论是报销费用还是比例，城镇居民医疗保险待遇均高于新农合。

最后，在管理和经办机构上，两项医疗保险由不同的部门负责行政管理、经办管理，形成了两套信息系统。城镇居民医疗保险由劳保部门负责行政管理，由其下属的医疗保险中心(或社会保险中心)负责经办管理。新农合由卫生部门负责行政管理，多数地方由卫生局下的合作医疗管理办公室(以下简称“合管办”)负责经办、个别地方由商业保险公司或社会医疗保险中心负责经办。如浙江省遂昌县、义乌市、余杭市和桐庐县由社会医疗保险中心经办，河南新乡、江苏江阴、浙江台州由商业保险公司经办[3]。隶属不同的管理部门和经办机构让两项制度在整合与统一中存在一定的困境。

2 城乡居民基本医疗保险的建立

面对基本医疗保险独立运行中存在的弊端和问题，优先选取相似程度较高、共性较多的城镇居民医疗保险和新农合进行整合是推动医疗保险政策走向统一的理性选择，为医疗保险体制的最终统一提供经验参考。

2.1 两项保险整合进程

两项医疗保险的整合过程循序渐进，经历了“地方探索—中央推动”两个阶段，即2016年之前，两项保险的整合基本属于地方探索；2016年后，国务院文件出台标志着两项医疗保险政策整合进入“国家时间”。2010年之前，全国共有广东的6个地级市、浙江嘉兴市、四川成都市、安徽马鞍山市、内蒙古乌海市、湖北鄂州市共11个地级市公布了城乡统一的医疗保险制度[4]。2013年《国务院机构改革和职能转变方案》确定整合三项医疗保险，但并未成功整合。截止到2015年3月底，在区域内全部实现整合的有重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、新疆生产建设兵团共8个省级行政区和其他省份的38个地级市，另有45个地市的91个县(区)开展整合工作[5]。2016年国务院出台的3号文件要求各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。为了保障政策平和过渡，各地普遍提出2017年实行“旧办法”，2018年起实行“新办法”。在“顶层设计—政策压力—地方执行”的政策实施体制和强大的行政压力下，地方各级政府结合当地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，乡镇街道政府可以在短期内迅速完成城乡医疗保险并轨实施进程。

城乡居民基本医疗保险在制度整合和政策变迁过程中积累的经验为下一步理顺医疗保险体制提供了借鉴。从两项医疗保险整合实践来看，各地整合的切入点主要体现为医疗保险行政管理部门统一、医疗保险经办管理部门统一、医疗保险制度统一3个方面，不同的是有的地区3个方面都进行了统一，有的地区先行统一了其中的1个或2个方面。

2.1.1 统一行政管理部门，即将医疗保险管理部门整合为一个部门

一是有的地方交由人社部门统一管理，如黑龙江、山东、重庆、上海、天津、河北等省(市)和新疆生产建设兵团；二是有的地方交由卫生部门统一管理，如陕西省、浙江嘉兴市、江苏常熟市、安徽宁国市；三是有的地方另设部门进行管理，如广东东莞市设立独立于人社部门和卫生部门的社保局负责医保管理和经办监管等工作；福建三明市在人社部门与卫生部门之外成立医疗保障管理委员会医保办。统一管理部门既能避免因职能分散在不同部门而引起的政策不协调，又能提高医疗保险基金对医疗服务供方的制约能力。

2.1.2 统一经办管理部门，负责具体事务的管理

主要有两大类：一是由统一后的医疗保险行政管理部门的下属单位经办，即统一到人社部门管理的由其下属社保中心或医疗保险中心经办，统一到卫生部门管理的由其下属的新农合经办机构或医疗保险中心经办。如神木县城乡全民免费医疗工作由县康复工作委员会统一指导，县合作医疗办具体实施。二是经办机构整合，但受到双重管理。如陕西延安市建立统一的经办机构，但“一套人马，两块牌子”，受双重领导。三是两大经办部门合作办理，经办业务整合。如镇江市的城乡居民基本医疗保险的经办受社保部门和卫生部门的双重领导，社保部门下属的社会保险基金征缴中心负责医疗保险基金的征收，卫生部门下属的基金管理中心负责基金结算和对医疗机构的监督。四是直属政府的机构经办，如福建三明市建立了市医疗保障基金管理中心，隶属于市政府但由财政局代管。此外，一些地方没有合并经办部门，而是委托商业保险公司代办，如青海格尔木市、互助县。

2.1.3 两保并轨，统一制度框架

一是“筹资-待遇”统一，即整合筹资档次、待遇水平和基金池合并。有的地方建立“一制一档”的缴费模式，不论城乡户籍、职业，所有人平等参保，职业人群单位缴费加个人缴费和财政补贴，无职业人群财政补贴加个人缴费，享受同等医疗保险待遇，如广东东莞市、福建三明市。有的地方建立“一制多档”的缴费模式，将城乡居民医疗保险和职工医疗保险纳入统一医疗保险体系，并设立两个或多个保障待遇，参保人自主选择，例如延安市形成“一制三档”。二是“待遇”统一，即建立统一的医疗保险目录和基金支付，合并两保基金，统一支付，如陕西神木虽按照城镇居民和新农合两档缴费，但建立统一的医疗保障基金支付统一的目录内的医疗费用。三是“一制两档”，即分别对应原先新农合和城镇居民医疗保险的筹资与待遇水平，基金池分设。

2.2 两项保险整合中的发展空间

由于两项医疗保险制度独立运行时间较久，整合过程中不可避免地会在形式上出现“貌合神离”的问题。不断发现问题和解决问题的过程中积累的经验对促进两项保险有效整合进而实现医疗保险体制最终统一具有积极意义。

2.2.1 管办机构整合短期仍需进一步畅通体制机制

整合的目的在于为两项保险在制度层面实现并轨之后提供全新的管理模式，然而部门分离长期形成的管理惯习短期内仍可能存在运行不畅的情况。把分割状态下的体系打破融为一体，涉及到机构撤并、人员整合、编制调整、信息整合等问题，这必然要经过一段比较长的时间。同时，目前各地医疗保险政事不分的经办体制、数量有限的经办机构、能力欠缺且参差不齐的经办人员无力满足经办需求的过载要求，特别是经办人员过少与服务对象过多矛盾突出，有资料显示，“外国医保参保人员与经办人员之比最高为4 000∶1，我国平均为7 000∶1，不少城市甚至达到10 000∶1或20 000∶1。”[6]而且随着覆盖城乡居民的医疗保险体系强力推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象增加，对经办机构的工作满意度不高等都将是对目前不堪重负的医疗保险经办服务系统的考验，不断挑战医疗保险制度本身的承载力。

2.2.2 信息和资金整合程度仍需进一步提高

统一统筹层次要确保以市级统筹为基础促进各项医疗保险的统筹层次统一。一方面，城乡居民医疗保险整合信息化管理体系缺乏全面性，有的开发城乡医疗保险新系统，有的各地多个信息系统，数据之间缺乏共享性。信息系统的碎片化，将阻碍参保人的信息管理、“三医”(医保、医疗、医药)资源的信息共享等。另一方面，基金整合中两保基金可能分别运行，统筹区内各地可能分别运行。即使设立资金使用的“调剂金”制度，也无法提高基金的抗风险能力。

3 城乡居民基本医疗保险的完善

曲折演进至此，分立、整合的逻辑凝聚成各方对深化医疗保险体制改革走向的统一共识。“3号文件”提出整合医疗保险制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”要求。然而，“六统一”只是医疗保险整合的现实操作，面向统一的医疗保险整合应有更深刻的内涵。首先，面向统一的医疗保险整合不仅仅是管理机构的统一，还是管理体制、医疗保险制度和医疗服务水平的全面统一。统一的管理体制才能增强各地制度的兼容性，才可能提高医疗服务的可及性。其次，面向统一的医疗保险整合需要面向全民医疗保险体系发展，必须预留与职工医疗保险、医疗救助和商业保险的接口，实现“三险合一”、保险与救助等衔接。再次，面向统一的医疗保险整合应助推医疗卫生体制改革，实现医保、医疗、医药“三医”联动。医疗保险“既有保险制度之架构，亦有医疗服务之规制，以及药品供应之法律调整。”[7]泰国与我国在社会环境和经济发展水平上相似度较高，泰国于2001年设立了覆盖公务员和正规就业人群之外的全民覆盖计划，与我国的城乡居民医疗保险相似。泰国提供了中低收入国家可以实现高保障水平的先进经验，我国可以借鉴泰国的做法，推进医疗保险制度统一。

3.1 管理体制统一

管理部门分割意味着医疗保险政策和法规制定者分割，进而加重医疗保险制度和经办执行体制的分割，延宕我国基本医疗保险制度的定型。统一的管理体制能够降低管理协调成本，提高管理效率。

第一，机构统一，包括行政管理机构统一和经办管理机构统一。统一行政管理，能够“消除城乡医疗保险制度改革部门之间目标的不一致和政策不配套的缺陷，有效协调医保改革的各种利益矛盾”[8]。2018年政府机构改革中新组建国务院直属的国家医疗保障局，对医疗保险和医疗救助等事务实行统一行政管理提供了组织基础。在自上而下的行政压力下，地方政府也会学习中央方法整合相关部门的职能成立对应的医疗保障厅(局)，进而形成中央—省—县三级政府医疗保障管理机构。同时，在医疗保障部门下设立相对独立的医疗保险经办机构，负责医疗保险参保人管理、信息管理、基金管理、协议管理等经办事务。

第二，权责统一，即理顺机构间的权责关系。一方面，理顺经办机构与行政机构之间的管办关系。理想看，行政机构负责医疗保险政策制定和医疗保险经办监管，经办机构负责具体事务执行，但“地方上人社系统医保‘强经办’和‘弱行政’已经成为一种普遍现象，……许多医保政策意见往往是由医保经办机构提出后到医保行政部门过程序”[9]。因此，不仅要明确医疗保险行政主管部门的权力边界，优化其职能行使方式，而且要界定医疗保险经办机构的属性与定位，以独立法人资格的非营利性组织的特性对其建设。另一方面，理顺经办机构间隶属关系。除整合原人力资源和社会保障部门和卫生部门的经办机构外，更重要的是理顺中央—省—市—县—乡等各级经办机构或代办网点的关系，形成网格化的经办体系。中央层面经办机构的设置与运作，可仿照泰国的国家卫生保障办公室实行垂直管理或双重管理。泰国的国家卫生保障办公室与泰国财政部会就一年度的预算进行谈判，达成一致后将资金向下级区域办公室投入到全国。同时，通过中央价格谈判体系对高价设备和药品进行讨价还价，控制医疗费用的支出。此外，“在地市设立医保经办服务中心，负责统筹区域的医疗保险经办业务，在地市以下依托政府购买服务设立医疗保险代办网点，以经办员的形式为参保居民提供经办服务”[10]。

3.2 保险制度统一

保险制度的统一以对参保人管理为基础，实现覆盖范围的广泛性、风险的共担性、筹资水平的可及性、保障方式的贯通性等。对参保人进行管理，包括参保人信息、筹资和待遇管理等方面，终极目标是建立一个统一的政策框架。保险制度统一的根本前提是统筹层次的统一。泰国全民健康保险计划实行国家统筹，且资金全部来自中央财政补贴，参保人员不缴费，只需到居住地的初级保健合同单元处登记即可参加。国家层次的统筹，不仅可以减少医疗保险制度的脆弱性，提高保险的抗风险程度，还可以强化参保人的信息管理，促进医疗保险转移接续的实现。

第一，对参保人信息管理。城乡医疗保险制度要在参保群体和就医扶持上实现统一，提高强制程度，彰显制度刚性。首先，参保人信息要进行信息录入与变更管理。理想的信息系统应统一使用金保工程系统，统一操作软件和网络平台，实现资源共享和避免重复参保和漏保、骗保现象的发生。其次，加强医疗保险转移接续信息管理。医疗保险之间的无缝接续，需要确保城镇职工、城乡居民的不同医疗保险身份之间的转换以及同一身份的医疗保险异地转移接续和支付结算，包括实际缴费年限认定和折算、统筹基金转结、异地就医转移支付等问题。

第二，参保人筹资—待遇管理，主要体现为医疗保险基金管理中的筹资管理，确定可供选择的统一“缴费—待遇”模式。统一筹资标准必然要求统一的待遇水平，这种统一不是“绝对的统一，而是在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准，由参保居民根据自身的医疗需求和经济实力自由选择参保档次”[11]，对于同等缴费标准给予相应的待遇保证。目前，我国医疗保险基金主要由财政补贴加个人缴费组成，其中财政补贴主要靠地方政府，而各地经济发展水平不同，导致补贴标准不一，由于城乡居民医疗保险的自愿性和收入的不可监控性，个人的可行缴费能力也存在一定的差异，因此各地应在市级统筹的区划内根据当地经济社会发展水平特别是在充分考虑城乡居民收入水平差距的基础上制定合适的筹资水平、筹资档次和医疗保险金额。如福建省提出个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%[12]。同时，在遵从医疗保险待遇“就高不就低”原则下，一方面从“保大病、保住院”的单一保障向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障转换，重视预防与保健服务的提供，增加保障项目的多样性；另一方面借鉴职工医疗保险设置起付线、封顶线、共付率等医疗费用的“共付制”费用分担机制，提高报销比例。

3.3 医疗服务统一

在医疗服务提供过程中，医疗保险经办机构是费用支付方，定点医院或定点药店是医疗供给方，经办机构一般通过行政合同的方式，委托医院或药店向被保险人提供基本医疗服务。

第一，加强医疗费用的管理。医疗保险最直接的功能就是解决参保人“看病贵、看病难”的问题。费用管理主要体现为医疗保险基金管理当中的支出管理，包括医疗保险目录与费用结算方式两个方面，以此来维持基金动态平衡。医疗保险目录即药品、诊疗项目、服务范围目录。医疗保险目录，一方面体现医疗待遇，特别是“被保险人”报销比例，另一方面影响基金的动态平衡。城镇居民医疗保险目录参照国家基本医疗保险药品目录上调15%，将近3 000种；新农合建立在国家基本药物目录的基础上，将近1 000种。两者目录差别较大，在整合的过程中普遍采用“就宽不就窄”的原则进行规范，各地医疗保险目录大幅增加。已整合多数地区，农村居民的医疗保险用药目录普遍扩大1倍以上，如天津、广东、山东、宁夏等地。因此两保整合，应在保持基金动态平衡的条件下，持续适度扩展医疗保险目录范围，增加临床用药选择，更多惠及参保群体。费用结算主要涉及医疗保险费用支付方式，影响着医疗保险资金的费用控制及使用效率。目前，城镇居民采用总额预付制的支付方式，新农合采用按病种、按床日支付以及门诊按人头支付等多种方式。长期以来，医疗保险费用结算过程中费用支付方缺乏对服务提供者有效的约束。为控制供方道德风险减少诱导需求，可以借鉴泰国全民健康保险计划的做法，“门诊实行按人头付费，住院实行全国总额预算下的诊断相关分类(diagnosis related groups,DRGs)付费，特殊项目(如预防保健、重大伤病等)实行按服务项目付费。门诊按人头付费使得人员和资金向贫困地区流动，促进了医疗资源的平衡。”[13]

第二，加强医疗质量的管理。经办机构作为“第三方付费主体”需要对医疗服务的提供方进行管理，提高医疗卫生资源利用的可及性，建设“质量医保”。医疗服务的提供方主要是“两定”机构，即定点医疗机构和定点零售药店。一方面，统一协议管理进行有效监督。泰国成立的“健康干预和卫生技术评估项目(health intervention and technology assessment program，HITAP)”对医疗服务和药品利用进行技术评估；设立医疗机构定期(每月)向全民健康保险计划汇报制度和派监管者不定期(任何时间)参访医疗服务的提供者，进而完善医院评审制度和审计制度。我国应大力推进“两定”平台统一，对定点医疗机构和定点零售药店按照全新标准重新考评，由医疗保障部门统一管理；设立不定期浮动抽查考核制度，对于违反规定骗保套保或以各种违规方式套刷医保卡提现的定点药店及时清退或整改。另一方面，有效激励推进分级诊疗。在实际过程中，面对优质医疗资源分配不均的现实，参保人往往会选择心目中的大医院就医，这种扎堆的现象不仅不利于医疗资源的合理分配，而且对于医疗保险基金和医疗服务质量都提出了挑战。泰国全民健康保险计划推行社区卫生服务，实行首诊和转诊制度，约束参保人越级就医行为。我国可以改善付费方式(如改变目前付费方式、不同层级医疗机构支付比例的级差)和“医联体”建设，激励基层医院的服务，扭转大医院的盈利驱动，建立完善的“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的医疗体系”，免除参保人在费用结算方面的后顾之忧；同时，在三医联动下经办机构直接介入医疗机构内部管理，对临床路径、预付标准等进行全过程监管和智能监控，解除医务人员在药品目录、诊疗目录、病种目录和费用分担规则等方面的干扰。

综上，城乡居民基本医疗保险在“管理分割、制度分割、服务分割”的现实下渐进整合构建而成。然而，整合过程的模式多样，在进一步的整合进程中，需要重点破除医疗保险整合碎片化与“再碎片化”的制度困境。管理体制、医疗保险制度、医疗服务3个维度的统一将全面破除医疗保险制度的“碎片化”；面向统一的医疗保险整合将从根本上推进医疗保险制度的“一体化”。