卫生制度与分配正义的伦理考量*

李红文

①湖南中医药大学人文与管理学院 湖南长沙 410208

卫生制度是整个社会的基本制度之一，是人们幸福生活指数中一项非常重要的指标。所以，卫生制度在社会政策体系中具有相当重要的地位。当代著名政治哲学家罗尔斯指出，社会基本制度是正义的主题，正义是社会制度的第一美德。卫生制度作为现代社会的基本制度之一，在宏观上决定了每个公民所享有的卫生保健资源。这就要求我们对卫生制度的分配正义问题进行深入研究，对当前的卫生制度进行系统性的理性反思。

1 卫生不公平现象及其本质

卫生不公平是一个世界范围内的现象和事实，我们可以有多个指标来衡量世界范围内的卫生不公平现象。比如，世界卫生组织报告，世界上每天约有2.1万名儿童在不足5岁时死亡，其中对农村和贫困家庭儿童的影响最大，20%最贫穷家庭的儿童死亡率是20%最富裕家庭的两倍；发展中国家的孕产妇年死亡人数占全世界的99%；大约 80% 的非传染性疾病发生在低收入和中等收入国家；低收入国家国民的平均期望寿命为 57岁，而在高收入国家则达到80岁，等等[1]。

中国是世界上最大的发展中国家，经过改革开放40年来的高速发展，在卫生健康领域取得了一系列令人骄傲的成绩，但是仍然存在很多十分突出的不公平现象。第一，最大的问题是城乡之间的卫生不公平。城乡二元体制的划分，政府资源投入的二元差异，使得本来就已十分贫穷的农村地区与城市之间的差距越来越大。城乡二元体制的差异，使得政府卫生资源的投资和分配过度集中于城市，最终导致城市和农村地区的健康水平状况差距逐渐拉大。第二，是不同地区之间的卫生不公平。由于经济发展的区域不平衡性，东部经济发达地区无论是在卫生资源投入方面还是在健康教育等方面，都比中西部地区要更多、更好。从东部到中部再到西部，呈现出地区性的不平衡和不公平现象。每个地区都根据自身的经济发展水平和财政支付能力来发展卫生事业，所投入的资源必然是受限制的、有差异的，毕竟中央财政转移支付力度是有限的，卫生事业的发展更主要地还是依靠当地政府。第三，是不同人群和社会群体之间的差异。我们常常习惯于用穷人和富人之间的健康差异做对比，但在二者之间还有不断扩大的中产阶层。近年来，国家加大投入力度实施脱贫攻坚战，目的是消除贫困地区的绝对贫困现象。当绝对贫困消除之后，人与人之间就是相对公平问题了。一个人处于什么阶层、受过什么样的教育、从事什么职业、坚持什么样的生活方式，都将直接地影响到他的健康水平和状况。健康的社会决定因素研究表明，一个人收入越高、受教育程度越高、职业越稳定体面、家庭环境越优越、生活方式越健康，那么他的预期寿命就越高，健康状况就越好。

导致我国卫生不公平现象的原因有很多，其中最重要的是卫生制度问题，而问题的核心是分配正义没有实施到位，存在不同形式的偏差和错位。卫生不公平问题的本质是健康结果的系统化差异，而导致这些系统化差异的根本原因是制度造成的。为了减少这种不公平现象就必须进行卫生制度改革，以健康中国战略为理念，重新优化卫生制度的顶层设计。对于有缺陷的卫生保健制度必须进行改革。2009年以来，我国的医疗卫生体制改革虽然取得了一定成就，但在总体上还没有取得突破性的进展，一些体制性、机制性、结构性、深层次的矛盾依然存在，“看病难、看病贵”的问题未能得到根本解决。医学技术的进展加快，高、精、尖技术迅猛发展；医学发展日益专科化、分化，专科技术与专科服务的高层次医院数量增加；医疗资源过分向大医院集中，医疗卫生服务的提供与人民群众的健康需求之间不协调。医改的核心是实现体制机制的改革、创新、变革，这首先需要理念上的创新，用新的理念来统领医改的顶层设计，在正确的时间，用正确的方法，做正确的事情。近年来，我国虽然陆续出台了不少医改文件，对医改的目标、任务和重点都已明确，但是缺乏医疗卫生体制改革、机制创新、结构调整的理论创新，缺乏实现医改的顶层设计，缺乏推进医改整体进程的医学哲学新思维[2]。

2 卫生制度的基本价值与目标

从伦理学角度来看，正义(justice)与效用(utility)是任何卫生制度都必须坚持的两个基本价值。它们看起来是相互对立的价值，但对于卫生保健制度却是必不可少的。缩减成本、提供合适的激励措施会有利于构建一个有效率的卫生体系，却会与卫生保健的普遍可及相冲突。相反，以正义为基础的卫生保健全民覆盖却会使得卫生体系没有效率。如何解决两者之间的冲突，这是卫生经济学家和伦理学家长期争论的焦点。要点在于，我们必须设计并创建一个综合的卫生保健体系，来囊括正义与效用两个基本价值，才算是一个合理的制度性要求。失去了正义的价值，卫生制度将是不可欲的；失去了效用的价值，卫生制度将会变得毫无效率，从而无法满足人们的基本健康需求[3]。

根据正义与效用的价值要求，卫生制度要实现4个基本目标[4]262-263。第一个目标是在全国范围内实施某种形式的健康保险全面覆盖，来保证公民的卫生保健权，实现对体面的、最低限度的卫生保健的公平可及。这是正义价值的道德要求。根据我们的论证，最低限度的卫生保健构成了基本的卫生保健权利的范围，它是国家在道德上、法律上必须予以有效保证的正义要求。至于究竟什么东西应该被囊括在基本卫生保健的范围之内，虽然我们无法给出一个详细的清单，并为之做出毫无瑕疵的伦理辩护，但是我们有一种基本的道德直觉：某些种类的健康服务是不应该被排除在外的，某些东西是我们应该坚持的基本底线。事实上，我们在政策上也常常会给出一些基本的范畴，如基本药物清单、公共卫生服务免费清单，这些清单都是政策制定者给出的一个基本范围，它反映了我们对于医疗卫生的基本判断和价值认同。问题是，我们要根据经济社会条件的改善和医学技术的发展及时调整已经制定的清单，进行更新迭代。没有任何一种制度和清单是可以包治百病的。寄希望于一种模式包打天下，这是不太现实的。对此，伦理学家应该给出基本的价值关怀和伦理辩护，为那些不应该被妥协掉的基本医疗服务、基本公共卫生服务做出合理的道德理由。当然，健康保险覆盖的形式和来源可以多元化，但是健康服务的公共提供者必须确保弱势群体的权利得到实现。这是卫生保健权的基本实现途径，也是社会正义的基本要求。

卫生制度的第二个目标是对医生实施可接受的激励措施。这是效率价值的基本要求。医生作为卫生保健服务的主要提供者，是需要进行合理激励的。医师职业精神要求将患者的利益放在首位，但这种理想化的伦理标准对于临床实践来说无疑是一个巨大的挑战。医生自身的利益诉求必须首先得到满足，他们经过长时间的训练和投入才能争取到职业岗位，其价值和劳动应该得到社会的尊重，否则他们就会寻求制度之外的利益表达机制。临床实践中经常会发生各种矛盾和利益冲突，这就要求协调好各相关方的利益。医生的利益得到了保障，在此基础上才能有效地为患者提供优质的保健服务。我们不能过分强调医生“白求恩式”的无私奉献精神和绝对的利他主义行为，忽略了对医生正当权益的合理说明。要求所有人都毫不利己、专门利人，不仅在理论上行不通，而且在实践中更是不可能。当然，医生应该坚守基本的行医道德底线，这是不应该被任何利益、权力所侵犯的伦理基点，也是不应该被任何利益相关方在利益权衡中被妥协掉的道德价值。

卫生制度的第三个目标是构建一个公平的分配制度，以保证公民最低限度的卫生保健权得以实现。初级卫生保健和公共卫生服务在卫生保健体系中具有基础性地位，它在道德意义上构成了公平性的基础。长期以来，我们对于公平性的重要性认识不足，对于效率的追求使得我们在公平性上的表现常常为人诟病。在各种政府的相关文件中，要么认为“效率优先、兼顾公平”，要么认为坚持“公平与效率的统一”，我们从来都没有深刻地认识到公平的根本重要价值。公平在某些重要的场合一定要优先于效率，哪怕是以牺牲效率为代价，也要实现人们心中永存的基本正义观。这说明，我们的思维模式受到经济发展模式的影响，还没有摆脱效率观念的约束；也没有认识到公平作为一种道德价值，在某种意义上是不能被妥协掉的，也不能以公平为代价来片面地追求所谓的效率，因为效率是非道德价值。特别是在制度的层面，公平正义的价值就显得更为基本。罗尔斯说，正义是社会制度的首要价值，正如真理是知识的首要价值一样，一个不正义的制度使人活得卑微、没有尊严，这样的制度应该被抛弃，正像失去正确性的知识应该被抛弃一样。

最后一个目标是确保卫生体系在实践中得到有效实施，并且不会瓦解其他的基本社会制度，包括使卫生保健体系得以运转的财政制度和卫生保健递送体系。这就要求在制度的顶层设计中不能孤立地看待卫生制度，卫生体系不是独立的、分割的，而是与其他社会制度联系在一起的。如果不能在整个社会制度体系中来系统性地考察卫生制度，就会使它的独立运作出现困难。尤其是失去了财政支持，卫生系统就失去了可持续发展的条件和动力。失去了教育制度的支持，卫生人力资源和人才队伍建设就是一句空话，卫生系统中最重要的资源就不能得到持续供应和发展。同理，失去了政治和政府政策的系统性支持，卫生体制改革就难以开展，制度的完善就不能快速地推进，看病难、看病贵的问题将始终无法解决。尤其是在我们国家，改革主要是自上而下来进行的，主要靠政府在推动，依靠政府的自我革新，依靠民众的自发改革在现阶段是不现实的。按照普遍联系的观点，卫生系统与其他各个社会子系统之间处在一种动态的互动关系之中，对其中的任何一个方面的改革，都会影响到相关的其他方面的发展。这是我们必须树立的系统观念和系统论思想。

3 卫生制度与分配的层次性

卫生制度的本质实际上就是要实现卫生资源的合理分配，而分配就是通过某种制度安排来实现资源的有效配置。按照丹尼尔斯[5]的说法，基本的卫生制度必须在不同的层面、不同的人群之间实现公平的分配。卫生资源的分配存在宏观和微观的区别。微观水平的分配直接和个人相关，决定哪些人能够享有特殊的稀有资源或者服务；而宏观水平的分配不直接涉及个人，它决定资金和物品的整体使用以及总的分配方式。一般来说，存在4个不同维度的分配[4]250-253。

第一，国家整体预算的分配。这个维度的分配决定国家的整个预算在国民经济各个部门之间的整体分配。国家必须在教育、医疗、交通、文化、国防等各个不同的部门之间进行合理的分配。其中与医疗卫生相关的是国家在卫生领域投入的资金数目占GDP的比重。由于健康并不是唯一的价值，所以分配在卫生领域的总体费用与国民经济其他的各个部门处于相互竞争的关系，它们都需要去争夺有限的资源。一般而言，这个层面的国家分配是一个政治问题，在现代民主国家中，它通常是诉诸于政治上的公平程序来决策，反映人们的价值观、偏好和优先选择。

第二，卫生预算领域的分配。接下来就是对国民经济分配给卫生领域的资金进行细分，其中重要的一项就是决定分配多少资金给卫生保健。卫生包括了多种多样的项目，而不仅仅是医疗保健，比如职业安全、环境保护、消费者保护、食品药品安全等。因此，“卫生资源(health resources)”泛指整个社会的整体卫生资源，它不仅仅是卫生保健(health care)和医疗保健(medical care)。很多时候，平等分配医疗保健并不是促进健康机遇平等的最有效策略，因为生活标准、住房、环境卫生都影响到了个人的健康。

第三，卫生保健预算的分配。一旦决定了多少资金用于卫生保健，下一步就是要对卫生保健资金进行细分，就是要选择哪些特定的项目予以资助。例如，在预防和治疗之间的分配。在很多情况下，预防性的保健比医疗保健更实用，更能有效地减轻病痛、提升健康水平、挽救生命、降低成本，如小儿麻痹症的接种预防和牙病预防。并且，很多疾病在目前的医学水平下是无法治疗的，只能通过预防，如艾滋病。当然，在卫生保健资源分配中需要考虑优先性问题，例如，心脏疾病是否比癌症更有优先性？这要求我们考虑疾病的传染性、频率、成本、疼痛程度、对寿命和生活质量的影响等相关因素。

第四，对稀缺性医疗资源的分配。人的健康需求是无限的，卫生保健制度不得不面临资源稀缺性的现实处境，每个有需求的患者并非都能够最终获得特定形式的卫生保健。有时候，一些特定的医疗资源会分配给特定的患者或某个阶层的患者，比如肾透析、心脏移植、重症监护室的床位、胰岛素等。当某种疾病威胁到人的生命安全时，这种稀缺性医疗资源的分配决策变得尤为困难。常见的分配方式有：排队(先到先得)、按个人支付能力等。当然，存在很多不公正的现象，比如利用特权和关系插队。

这4个层次的分配相互联系、相互制约，从第一个层次到第四个层次，其分配的范围逐渐缩小。第一个层次的分配决定了国家在健康领域的整个盘子究竟有多大，第二个层次是在第一个层次的分配基础上再进一步细分，第三个层次的分配部分地决定了患者选择的范围和必要性，第四个层次则有可能导致对第一个层面的宏观分配进行修改。例如，透析机分配的艰难决定，将会促使政府投入更多的资金来购买更多的设备，以满足患者肾脏透析的需求。

4 卫生制度与分配的公平性

既然卫生制度的核心是卫生资源的分配，那么公平性就成为分配的首要伦理价值。从伦理学角度来说，这种公平性包含4个不同的层次[6]。

一是健康公平，它要求消除不同的社会群体之间的系统性差异，即由社会经济制度等人为的社会因素造成的健康差别，社会地位综合征导致了人与人之间存在着健康等级的差别事实。结果公平和手段公平是健康公平的两种价值诉求，应当以手段公平来促进健康的实质性公平。健康不公平的判断标准是，该健康的差别事态是可避免的、非个人自由选择的且归因于一个责任主体。从伦理学角度说，一个有差别的事态并不一定是不公平的，要确定为不公平还需要额外的条件：(1)该差别事态在人的控制范围内是可以避免的(avoidable)，那些无法控制的地震、海啸等自然灾害导致的事件只能说是不幸的，不能说是不公平的；(2)该差别事态不是个人自由选择(choice)的结果；(3)能够在客观上确定导致该差别事态的具体责任主体(responsible agent)[7]。

二是卫生服务的可及性(accessibility)公平，它要求保证每个公民享有最基本的卫生服务，比如，在城市重复引进高技术医疗设备，而在农村缺医少药的现象就是不公平。可及性有两种含义：首先，它仅指在某地区是否提供某种服务，这称为物理可供性，它通过比较人群中的有效投入的分布来测量，比如病床、护士、医生数量等。其次，它是指有效可供性，这层含义可能更加接近可及性的本意。也就是说，居民如何更为方便地获得卫生服务。物理可供性和有效可供性之间的差别可以通过比较影响可及性的各种障碍(如成本、交通时间、较差的服务、候诊时间等)来区分。如果这些障碍使得人们无法利用医疗服务设施，那就是物理可供性[8]。为了评价可及性，需要收集足够多的关于卫生服务的各种数据，比如价格、服务水平、候诊时间、文化可接受性等。值得注意的是，可及性只是一个中间绩效指标，而不是终极绩效目标。可及性的好坏影响到消费者满意度和健康状况，只有健康才是卫生系统的最终目标。有效可供性受到在何地、何时、以何种价格提供何种服务的影响，卫生系统的资金、给付制度和组织结构都将影响到提供何种服务以及何种质量的服务。

三是实际服务利用的公平，是指谁最终享有什么样的卫生服务。它包括水平公平和垂直公平[9]。水平公平在卫生服务上采取同等情况同等对待的方式，除非是该疾病情况需要差别对待，排除了差别对待导致不公平的情况。例如，在不考虑其他因素的情况下，患有相同疾病且病情程度相同的两个患者，其治疗方案、住院时间、医疗费用等方面应该相同，不能由于性别、种族、经济状况等情况而有所歧视。垂直公平主要是指具有不同卫生服务需要的人群，应该获得不同的卫生服务利用，或者对于不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。这体现了不同情况不同对待的原则，在医学上表现为个体化、差异化、精准化的医疗，这要考虑到每个患者的身体素质、年龄、病情、饮食、生活方式等与医学相关的因素，同一种疾病对老年人和年轻人的治疗方式是有差别的，对不同体质的患者所开出的中医药方也有不同。

四是筹资的公平，指医疗费用的经济负担、公共财政补助、医疗保险报销等支付能力上的公平，主要是解决钱从哪里来的公平问题。它也包括水平公平和垂直公平。水平公平意味着经济地位和水平相同的人，他所支付的医疗费用应该大致相同，比如月收入相同的人所缴纳的同种医疗保险费应该是相同的。垂直公平是指经济地位和水平不同的人，他所支付的医疗费用应该有所差别。这要求医疗费用负担水平与支付能力呈正比，富人应该比穷人缴纳更多的医疗费用，承担更大的社会义务。穷人本来比富人处于相对弱势地位，按照社会正义的观念，对富人应该以更高的税率征税(累进税)，才符合对于社会公平正义的直觉，才不会导致穷人在卫生筹资之后变得更加贫穷、经济状况更加恶化，政府有义务避免因病致贫、因病返贫的现象出现[10]。

总之，对于卫生制度的分配正义而言，正义是一种首要的价值追求。国家应该建立基本的医疗卫生保障，让每一个公民都享有基本的卫生保健。对于那些处于贫困之中的弱势人群，国家应该给予更多的关照，这不仅仅是出于人道主义的考虑，也是社会正义的内在要求[11]。同时，正义价值的追求，需要以一种有效率的方式进行，即以关注成本-效益的方式。考虑到卫生资源的有限性，公共政策应该考虑实施的成本和产出之间的比例关系[12]。最基本的承诺仍然是，每个人的基本医疗保障是必须强制保障的，这一点不以任何功利或效率的考虑为前提。