完善全科医生社区转诊制度的思考*

李学成

转诊制度及其规范化是一个配套工程，单靠某一个具体制度难以实现，应由多种具体制度共同作用才能实现目标。笔者认为，全科医生制度的建立与制度功能的逐渐实现是规范转诊制度的一个突破口，也是强基层的重要制度性体现。而全科医生制度又可以细分为若干不同的制度设计，全科医生社区转诊便是其中之一。在这样一种研究背景下，全科医生社区转诊制度及其规范化建立，便值得深入研究。

1 域外国家或地区全科医生社区转诊制度分析

全科医生社区转诊的效力、制度保障方式与全科医生社区首诊制度类型密不可分。基于各国法律对公民就医自由权约束程度的不同，可将全科医生社区首诊制度分为强制性首诊与诱导性首诊[1]。其一，英国、法国、古巴、澳大利亚、意大利、荷兰、丹麦等国家实行严格的分级诊疗制度，全科医生充当社区居民健康与医疗费用的“守门人”，社区居民从出生起必须选择或由其监护人代理选择一名全科医生作为首诊医生，全科医生社区首诊制度具有强制性。在强制性全科医生社区首诊制度背景下，签约居民能否得到专科治疗或住院治疗服务，必须经由全科医生转诊才能实现。全科医生社区转诊在强制性全科医生社区首诊制度的环境下，制度效力得到强化。当然，急危重症患者除外。如果全科医生根据病情做出不予转诊的决定，签约居民直接前往专科医院或综合性医院谋求专科或住院治疗的话，将因为没有全科医生转诊证明而不得不忍受长时间候诊。就全科医生转诊医疗行为而言，各国通常都会由全科医生自治组织制定相应的转诊指南，转诊程序简便快捷。例如，在英国，全部转诊预约仅由需要转诊的患者将病情通过传录机口述给传录打印员，由其输入电脑打印一份转诊信即可[2]。获得全科医生转诊证明后，近1/4签约居民由于各种所谓困难或障碍而没有按照转诊证明上的要求接受专科或住院治疗。患者转诊到位率较低的现实说明，只有整个医疗卫生服务体系通力合作，才能真正实现与全科医生首诊制度相配套的转诊制度设计。其二，在实行诱导性全科医生社区首诊制度的国家或地区，如瑞典、希腊、冰岛以及中国台湾地区，是否与全科医生签约并接受首诊服务，则属于社区居民的个人自由，签约后是否利用全科医生转诊服务进而接受专科或住院医疗，也由其自行决定。然而，为了社区居民健康与实现分级诊疗秩序，各国或地区均采取一系列制度措施保障全科医生转诊制度的实现，即只有通过全科医生的转诊，签约居民才能受到周到的、优先性的专科或住院服务。例如，我国台湾地区施行家庭医师照护制度，建立由同一地区特约西医诊所与特约医院组成的社区医疗群，开展共同照护门诊或建立转诊合作机制，通过共同照护门诊制度或转诊合作机制来保障家庭医师的转诊制度，诱导社区居民积极利用家庭医师的转诊服务，从而形成规范的转诊秩序。

上述分析可以得出这样一个结论，即全科医生社区首诊采取强制性或诱导性的国家或地区，全科医生转诊的效力与制度保障实际上也存在强制性或诱导性问题。强制性全科医生社区转诊与强制性全科医生社区首诊是匹配且连贯的，具有制度设计理念的一致性；而诱导性全科医生社区转诊则与诱导性全科医生社区首诊相匹配，通过诱导性制度设计来实现全科医生的社区首诊与社区转诊，进而谋求分级诊疗秩序的规范化。

2 全科医生社区转诊的制度完善理念

2.1 转诊制度设计应实现体系化

全科医生社区转诊制度不是单一性的制度设计，而是由多项制度性权利义务共同构成的集合体。首先，全科医生社区转诊是全科医生在初级卫生保健系统中基于签约对象或非签约对象健康状况的全科医疗专业判断，做出的就诊对象是否应当接受进一步专科或住院医疗服务的全科医学建议，其本质为包含有权利与义务的建议行为。没有就诊对象对于转诊意愿的表达，全科医生无法强制就诊对象接受转诊，只能通过专业判断来说服就诊对象，从而使其认可并同意是否转诊的建议。做出转诊决定应当符合转诊标准，对是否符合转诊标准的判断，要尽到与全科医学专业相应的注意义务。其次，全科医生关于应转诊的建议得到就诊对象同意后，便是全科医生转诊建议的实施阶段。转诊建议的实施具有法定要求，即实施身份与实施程序的法定性。只有全科医生才能实施转诊，其他全科团队成员不具有实施转诊的权利资格；只有按照法律规定的程序要求，签发转诊证明并交给就诊对象，转诊流程才算实施完成。再次，全科医生转诊制度目标在于，通过全科医生的全科医疗专业化判断来全方位地实现就诊患者健康的圆满状态和健康利益的充分享有。当就诊患者认可并同意全科医生的转诊意见而使全科医生转诊建议进入到实施阶段时，需要设定一系列制度，保障就诊患者对于全科医生转诊建议的信赖利益得以实现，从而为全科医生转诊行为在制度意义上的实现奠定基础，因此，科学有效的转诊监管机制不可或缺[3]。最后，全科医生的转诊建议、转诊实施和转诊保障，共同构成全科医生社区转诊的制度体系，需要在制度规范层面予以体系化。

2.2 转诊制度设计宜采取诱导方式且基本医保不宜强制性干预

我国全科医生社区首诊宜采取诱导而非强制性制度安排，而诱导式全科医生社区首诊需要诱导式全科医生社区转诊与之相适应。显然，强制性全科医生社区转诊在诱导式全科医生社区首诊的前提下，是难以建立制度性关联的。因为全科医生首诊服务并不强制社区居民一定接受并签约，社区居民完全可以自行前往二、三级医疗机构满足就医需求。那么，强制性全科医生社区转诊的制度要求，即必须经全科医生转诊才能接受上级医疗机构专科或住院服务，便失去存在意义。

采取诱导性全科医生社区转诊的制度设计，基本医疗保险制度就不能采取强制性干预方式，即未经全科医生转诊，基本医疗保险基金不予报销。基本医疗保险制度的强制性干预将使不接受全科医生转诊建议而自行前往上级医疗机构就诊的患者，无法得到基本医疗保险基金的报销福利待遇。在我国现今转诊制度尚不健全、民众就医习惯尚未得到根本转变、医疗卫生资源尚未合理配置的背景下，基本医疗保险制度的强制性干预将引起社会制度性恐慌并徒增患者就医程序与成本。上海于2016年1月1日起实施统一的《上海市城乡居民基本医疗保险办法》，规定中小学生和婴幼儿以外的参保人员因病情需要转诊治疗须办理转诊手续，否则在医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算。将办理转诊手续作为基本医保予以结算的先决条件之一，似乎采取了强制性基本医保干预方式，实则不然。在二、三级医疗机构门诊就医时，携带就医凭证即可免除办理转诊手续，就医凭证主要是上海户籍居民或非上海户籍居民在办理社会保险手续时领取的全市统一的社保卡或医保卡。社保卡或医保卡在基本医保就医凭证上的功能，显然在某种程度上抵消了基本医保报销对于转诊手续的要求。即使没有作为基本医保就医凭证的社保卡或医保卡，将转诊作为获得基本医疗保险报销这一福利待遇的前提，不仅使未遵守这一规则的患者质疑此规则的合理性，而且还为既不想遵守这一规则，又想获得基本医疗保险报销福利待遇的患者，徒增一道去社区医院找全科医生再开一个转诊单的就医程序。

3 全科医生社区转诊制度的完善

3.1 转诊建议的实施制度

基层医疗卫生服务机构全科医生经过全科专业诊断，认为就诊对象病情确需转诊并符合转诊标准的，全科医生应当签发规定式样的转诊证明，使就诊对象有就近至适宜的上级基本医疗保险定点医疗机构接受专科或住院服务的就诊资格。

其一，转诊建议的实施需要符合实施要件与实施程序。全科医生社区转诊行为是一种就诊对象符合转诊标准从而建议其前往上级医疗机构接受专科或住院医疗服务的诊疗行为，应充分尊重就诊对象个人意愿。就诊对象同意是全科医生转诊的实施要件，就诊对象不同意全科医生转诊意见的，全科医生无权实施转诊所要求的程序性行为。转诊建议实施程序主要分为两个步骤，即制作转诊证明并交付于就诊患者。转诊证明具有规定式样，需要全科医生写明患者基本信息、疾病和转诊意见等内容并签名(章)，最后应加盖“社区卫生服务中心转诊专用章”。

其二，转诊机构的选择应符合就近与适宜原则。就近原则即全科医生应选择基层医疗卫生服务机构所在地区的上级医疗机构，为就诊患者提供距离上的便利。适宜原则即上级医疗机构的选择应当与就诊对象的健康利益相一致，如果病情复杂则可直接转至相应的医疗机构就诊。当然，选择的上级医疗机构应当是基本医疗保险定点单位，不具备基本医疗保险定点资格的上级医疗机构，就诊对象将无法获得基本医疗保险基金对上级医疗机构就诊费用的报销待遇。

其三，两类情形的处理，即就诊对象认为符合转诊标准而全科医生没有给予转诊建议的，全科医生应作出合理解释，就诊对象有权自主选择上级医疗机构进行治疗，并有权向有关监管机构投诉；全科医生基于全科医疗的专业判断认为符合转诊标准，但就诊对象不同意转诊的，全科医生应向就诊对象或其近亲属说明转诊的理由。就诊对象坚持不同意转诊的，全科医生应当写明诊断结论并由就诊对象签字确认[4]。

3.2 全科医生的专科门诊预约制度

省级人民政府卫生行政主管部门应当负责组织建设区域性联通各级医疗卫生机构的预约转诊平台，并逐步实现区域性预约转诊平台的省级统一化，实现健康档案、电子病历等重要信息在医疗卫生机构间连续记录、互通共享与按需调阅。基层医疗卫生服务机构全科医生有权在转诊预约平台上为就诊对象优先预约上级医疗机构的专科门诊。

其一，省级医疗卫生服务机构应组织相关部门共同建设省级统一预约转诊平台，已经建成的区域性预约转诊平台要继续发挥作用并逐渐实现省级统一预约转诊平台的联网。区域性预约转诊平台起因于区域医疗联合体的建设。区域医疗联合体是上海医疗卫生体制改革中首创的概念，即由二、三级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体。2011年1月，瑞金医院和原卢湾区下设的2家二级医院、4家社区卫生服务中心联合，组建了上海第一个市级医联体试点——瑞金—卢湾医联体，医联体内部打通信息化预约转诊平台，瑞金医院每个科室每个工作日给4家社区卫生服务中心的签约居民分别提供2个专家门诊号源。上海的经验启示，通过组建医联体而实现医联体内部预约转诊平台的信息化，并逐渐实现区域性预约转诊平台乃至省级统一的预约转诊平台信息化，将是具有可行性的渐进方案。

其二，省级统一的预约转诊平台将为全科医生社区转诊制度的构建，提供制度性保障。预约转诊平台是联通所有医疗卫生服务机构并实现患者就诊信息资源共享的医疗卫生服务机构内部信息平台，全科医生利用这一信息平台，可按照预约转诊平台上的转诊指导目录，为符合转诊标准的就诊对象优先预约符合病情治疗需要的适宜上级医疗机构专科门诊服务；同时，基于健康档案、电子病历等重要信息可实现连续记录、按需调阅与资源共享，接受转诊的上级医疗机构可及时掌握就诊对象病情详细信息，为进一步专科治疗奠定基础。另外，省级统一的预约转诊平台实现了全省医疗卫生服务机构资源统一整合，而非地方区域性医疗资源的简单拼凑。全科医生社区转诊制度实现需要全科医生可以通过信息化手段了解不同级别医疗卫生服务机构的医疗资源配置情况，为符合转诊标准的就诊对象选择适宜的上级医疗机构专科服务。因此，预约转诊平台不仅能够提供本地医疗卫生服务资源配置情况，还能较为全面、详尽地提供本省跨区域性的医疗卫生资源配置情况。

3.3 转诊患者的绿色转诊通道服务制度

对通过基层医疗卫生服务机构全科医生转诊到上级医疗机构的患者，上级医疗机构应建立转诊绿色通道服务制度，为转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等优先性服务。转诊患者的绿色通道服务制度应当报所属卫生行政主管机构备案。

其一，转诊患者绿色通道服务制度应作为上级医疗机构鼓励基层转诊的一项独立的制度安排。一方面，该制度不同于目前二、三级医疗机构建立的各类为特殊群体开设的绿色通道服务制度。例如，为急诊患者、残障儿童或军烈属等开设的绿色通道服务制度等，皆服务于某一类特殊群体。转诊患者的绿色通道服务制度，针对所有通过社区卫生服务中心(站)全科医生转诊而来的患者，只要患者持有全科医生开具的转诊证明，就应得到上级医疗机构在门诊、检查或住院等医疗服务方面的优先对待。另一方面，该制度也不同于区域医疗联合体内部的转诊绿色通道服务制度。医联体内部转诊绿色通道服务制度适用范围为建立医疗联合服务关系的基层社区卫生服务中心的社区签约居民，非签约社区居民不享有医联体内部上级医疗机构的转诊绿色通道优先性服务。

其二，上级医疗机构应当制定接收转诊患者的绿色通道服务制度并保障该制度的顺利实施。上级医疗机构应当依法制定本单位转诊患者的绿色通道制度并予以公布，设置专门机构负责这一制度的实施，并由专门机构统一负责针对特殊群体的绿色通道服务制度的实施。在专科门诊服务方面，可以开设专门的转诊患者挂号和缴费窗口，为持有全科医生转诊证明的患者提供优先挂号与缴费服务待遇；在医学检查和住院医疗服务方面，对于持有全科医生转诊证明的患者，应规定服务的限时要求，确保转诊患者优先于非转诊患者及时得到相应的医疗服务。

3.4 规范转诊的诊查费减免优惠制度

基层医疗卫生服务机构全科医生建议转诊并出具转诊证明后，患者在转诊证明有效期内至转诊证明所指定的二、三级基本医疗保险定点医疗机构普通门(急)诊挂号的，可享受由该接诊医疗机构给予的普通门(急)诊诊查费减免50%的优惠。优惠部分由二、三级基本医疗保险定点医疗机构承担，政府财政给予适当补贴。

其一，享受诊查费减免优惠待遇，需要注意该制度的几个要点。一是只有利用基层医疗卫生服务机构全科医生的转诊服务，才能享受诊查费减免的优惠待遇。如果越过基层医疗卫生服务机构全科医生而自行前往二、三级医疗机构就诊，全科医生没有机会对患者疾病进行全科医疗的先行介入，患者是否具备转诊标准并能有效利用上级医疗机构资源，便存在不确定性。针对这样的患者，给予享受诊查费减免的优惠待遇，会纵容更多患者采取类似做法，不利于转诊秩序的规范运行。二是应选择转诊证明上指定的医疗机构就诊，选择非转诊证明指定医疗机构就诊的，不享有诊查费减免的优惠待遇。转诊证明上医疗机构的选定，是全科医生根据就诊对象病情为其选择的适宜医疗机构，是一种全科医学的专业化判断，擅自选择其他医疗机构就诊的，不仅使得全科医生的专业化服务付之东流，而且还会带来转诊秩序的混乱。三是诊查费减免的优惠待遇为上级医疗机构诊查费的50%。诊查费是指二、三级医疗机构普通门(急)诊诊查费中应当由城乡基本医疗保险个人医疗账户资金支付的部分。将基本医疗保险报销待遇与诊查费减免的优惠待遇相结合，可以发现，遵守规范转诊要求的患者，在二、三级医疗机构普通门(急)诊诊查费方面的经济负担，将会进一步减轻。

其二，诊查费减免优惠待遇作为保障全科医生社区转诊制度实施和规范转诊秩序的经济杠杆之一，功效也需清醒看待。上海市2006年就实施了该制度，优惠政策似乎并未引起市民的广泛关注。规范转诊秩序并实现分级诊疗的目标，需要多种充当经济杠杆作用的制度形成合力并实现制度的规范化与法治化，方能从经济诱导方面逐步形成规范化的转诊秩序。诊查费减免的优惠待遇仅为一种经济杠杆，规范转诊秩序需要多种经济杠杆的共同作用，进而从法治层面建立规范转诊秩序、实现分级诊疗目标的经济杠杆机制。

3.5 起付线连续计算的基本医保优惠制度

经由基层医疗卫生服务机构全科医生转诊至上级医疗机构的门诊患者，可以连续计算基本医疗保险起付线。

其一，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》规定，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。基本医保起付线是基本医疗保险对于患者医疗费用予以报销的起付标准，起付标准之上的医疗费用由基本医疗保险按照规定报销比例予以报销支付，起付标准之下的医疗费用由患者个人负担。规定“转诊住院患者”可以连续计算起付线，对于基层医疗卫生服务机构全科医生转诊制度的实现，意义不大。社区卫生服务中心作为一级医院，住院服务范围主要限定在康复病床和舒缓疗护病床服务，医疗服务主要为全科门诊以及以全科医生为核心的全科团队服务。社区居民在社区卫生服务中心(站)医疗费用主要为门诊费用，通过全科医生转诊至二、三级医疗机构将会首先产生包括各种医疗检查、药品、挂号费等门诊费用，住院费用不一定会产生。因此，就社区卫生服务中心(站)而言，“转诊住院患者”可连续计算起付线的规定，对鼓励规范转诊并没有实际的经济杠杆效应。

其二，连续计算基本医疗保险起付线，对于全科医生转诊至上级基本医疗保险定点医疗机构的门诊患者而言，却可以起到规范转诊秩序的经济杠杆效应。社区居民在基层医疗卫生服务机构全科医生处接受全科门诊服务，门诊费用在基本医疗保险起付线以下部分由居民个人自付。社区居民符合转诊标准并由全科医生转诊至二、三级基本医疗保险定点医疗机构接受专科门诊服务时，连续计算基本医疗保险起付线意味着，先前在基层医疗卫生服务机构门诊费用中由基本医疗保险个人账户部分承担的医疗费用，将以此为基础，连续计算在上级医疗机构门诊费用中基本医疗保险个人账户承担数额，实际效果便成为在上级医疗机构门诊费用的基本医疗保险起付线降低了。显然，对于尊重全科医生转诊建议并按照转诊流程接受上级医疗机构专科门诊服务的患者而言，基本医疗保险起付线连续计算效果为起付线实际标准的降低，使患者能够享受更多的基本医疗保险报销福利待遇。

综上所述，应建立与诱导性全科医生社区首诊制度相配套的全科医生社区转诊制度体系，要在尊重公民就医方式的基础上通过规范化的制度建设，逐步加以引导，最终实现分级诊疗所要求的规范化的转诊秩序。