精准医学对传统知情同意原则的挑战

管开明

①武汉科技大学马克思主义学院 湖北武汉 430065

自2011年美国国家研究理事会正式提出精准医学概念以来，精准医学计划陆续在世界各国展开。2015年1月，美国正式启动总统奥巴马在国情咨文中提出的“精准医学计划”；欧盟以精准医学理念指导其创新药物二期计划；英国开展十万人测序计划并成立精准癌症研究所；日本的科技创新计划也将精准医学内容列入其中。2015年3月，“首次精准医学战略专家会议”在科技部召开，这标志着中国版“精准医学计划”的正式启动。精准医学研究已成为新一轮国家科技竞争的战略制高点。我们希冀精准医学能造福于人民的疾病诊疗和健康促进。与此同时，对精准医学所面临的伦理学挑战也需要引起重视。

精准医学由于涉及不同人群的生物材料，因此触及文化敏感的隐私问题，个人的权利和利益保护问题，包括知情同意问题[1]。作为生命伦理学的四大基本原则之一，对于参与精准化疾病预防、治疗和研究的受试者，无疑必须遵守知情同意原则。知情同意原则包括信息的告知、对信息的理解以及同意是否自主。但是，在精准医学情境下，知情同意的这几个环节面临挑战。

1 精准医学中告知的困惑

告知是知情同意的必要条件。有效的知情同意要求向病人、受检者、样本捐赠者提供全面、准确和必需的信息。医务工作者如果不对患者告知信息或告知的信息不充分，患者就没有信息可以理解或无法充分理解信息，更加无法出于自主地给予同意。在精准医学中，告知存在以下三个方面的困难。

首先，告知的充分性问题。信息告知与否以及告知的程度，既取决于被告知主体作出明智自主决策的权利被影响的程度，也与信息的客观真实性紧密相关。精准医学是“通过基因组、环境和生活方式在个体健康和疾病中作用及其相互作用的理解，为个体研发适合于个体的预防、诊断和治疗方法”[2]。但是，由于基因本身的独特性和复杂性，基因组及其与环境、生活方式在疾病中的相互作用是复杂的，临床研究者可能事先也不完全清楚基因诊疗过程中可能发生的严重不良反应；精准医学涉及建立百万级个体的基因、临床、环境、生活方式的数据库，而这些生物样本数据在未来将会被如何使用是不确定的。这些都会导致在征求参与者的知情同意时无法做到充分的告知。尽管理想状况下的“尽善尽美的告知”在实际的医疗实践活动中是不可能存在的，但受试者至少应该理解他们参加研究的潜在风险与获益。精准医学研究很难满足这些要求。

其次，告知的范围问题。在精准医疗的基因组测序中，会产生大量的、可能涉及受检者现在和未来的健康状况的信息，那么对于基因组测序的结果，提供测序的人员是否应该将所有检测结果向受检者告知。这涉及在知情同意过程中参与者的价值观问题，因为受检者对于涉及自身的某些信息(如他的基因组结构，对哪些疾病具有易感性等)具有不知晓的权利，类似的信息告知可能会导致个人心理负担加重，使个体的生活自主性受到侵蚀[3]。此时，普遍性的信息告知便成为值得商榷的问题了[4]。同时，这也涉及受检者的隐私和保密性问题。比如，在检测受检者是否存在引起遗传疾病或疾病易感性的测序中，偶然或意外发现了亲子不匹配或其中有人拥有XXY染色体，那么这类信息是否应该告知受检者？

最后，风险的告知问题。知情同意要求研究机构、医疗机构及其医务人员履行相应的告知义务，使患者、受试者或受检者在充分了解自己参加研究所面临的潜在风险、付出的代价和可能取得的收益基础上做出自主自由选择。但是，如前所述，临床研究者事先也不完全清楚在基因诊疗过程中可能发生的各种风险；基于分子表型的疾病细分在精准医学中具有重要作用，但是疾病基因学的复杂性决定了单一的组学研究很难系统完整解释疾病的整体生物学行为，从而进行精准的疾病细分和治疗；基于个体基因信息所开发的药物可能对患者产生哪些不良反应是不确定的；基于特异性遗传学靶点的基因分型靶向药物毒性和治疗抵抗也是不确定的；即使能够做到精准的基因检测，也很难给予患者合适的靶向治疗。据美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心对2 600例患者的测序发现，仅有6.4%的患者能找到靶向药物。这表明，精准医学本身存在风险，其研究结果具有不可知性。因此，对于精准医学研究的参与者，包括接受基因组测序的受检者，样本数据的捐赠者以及接受精准化预防、诊断和治疗的健康人或患者，他们可能面临的风险和收益存在很多未知数。这就使得知情同意的风险告知成为难题。

2 精准医学对传统“知情同意”模式的挑战

在知情同意原则中，“理解”是极其重要的中间环节。一个自主的患者只有理解了被告知的信息才能给出同意。如果没有了理解，知情和同意之间的连接环节就断掉了，知情同意就会沦为以知情同意书为表现形式的形式主义。所谓“理解”就是指患者明白被告知的信息内容，包括可能会发生的行为以及行为可能带来的后果。

精准医学是基于个体基因或遗传信息，通过识别不同个体在基因组成或基因表达上的差异来对患者进行个体化治疗。但是，如上文所述，临床研究者可能事先也不完全清楚基因诊疗过程中可能发生的严重不良反应；精准医学涉及建立百万级个体的基因、临床、环境、生活方式的数据库，在采集样本时，关于未来研究的目的、研究方法、可能存在的风险以及收益等详细信息，研究者可能无法向受试者提供，这些生物样本数据在未来将会被如何使用是不确定的，受试者也难以对参加生物样本库研究的风险和收益作出真实判断[5]。这使得传统的“知情同意”模式无法有效的实施。

针对这一情况，人们提出了很多关于“知情同意”的变体模式。有学者提出“宽泛的同意”(broad consent)，即在受试者初始同意时不给出具体的信息，但保留监督，并在可行的情况下持续给予受试者提供相关信息的方式[6]。这一知情同意的变体模式得到了美国卫生与公众服务部的支持[7]。但一些学者认为这种“宽泛的同意” 使得受试者无法准确了解将来研究的性质、风险、收益以及其他研究信息，实质上是没有向受试者提供充分的信息，因此不满足共同法案的基本要求[8]。“动态的同意”则是另一种知情同意的变体模式。它利用在线数据技术与参与者沟通和联系，提供给他们在一个变化的环境中需要的信息[9]。此外，也有学者指出，应当完全抛弃固有的“知情同意”模式，代之以“所有权法”，它使用一种“礼物关系”作为生物样本数据库的基础[10]。

除了探索知情同意的变体模式之外，有人提出应当通过教育公众来减少“理解”难度的增加对现有“知情同意”模式的影响。他们提出，教育是一种更软的监管工具，它处于艾尔斯和布莱斯怀特的监管金字塔的底层[11]，很明显教育工具需要提高。而且这一提高最好发生在个人坐在医生办公室面临一种关于他自己或所爱的人的严肃的或创伤性的医疗决策之前[12]。我们应当提高基因教育来确保所有未来的患者或研究参与者以及基因服务的消费者对人类遗传学以及精准医学的潜在能力和限度有一个合理的最低的理解，借此促进自主决策。值得注意的是，美国卫生与公众服务部从2008年起已经有一项提高基因组健康素养的项目——个体化的卫生保健计划政策[13]。

但是，这一措施只考虑到了理解难度的增加对患者或受试者的影响。实际上，这一影响同样困扰着医生。在精准医学时代之前，疾病的诊断主要是临床专家、儿科医师、神经学家、肿瘤学家和其他一些专家的职能。但是在精准医学时代，各科医生的区别将不再存在，取而代之的可能是医生与 人工智能的联合诊疗。在这种情况下，这些医生需要具有恰当的训练以便提供给患者个体化的服务。例如，全基因组测序结果的解释、根据基因组新消息制定预防和治疗策略以及在处方中应用药物基因组学原则和产品。精准医学经常涉及到基因组测序或其他复杂的实验室检测，这可能增加在一系列临床任务上花费的时间[14]。也就是说，复杂的大数据使得医务工作者的学习成本增加，实质上也使理解难度增加。可想而知，对于普通人，对于具备专业知识和素养的医务工作者来说理解的难度都会增加，对于普通人，尤其是深受病痛折磨的患者来说，理解的难度几乎可以等同于不能理解。在这种情况下我们是否还要坚持在“知情同意”原则中务必确保患者的理解是值得进一步讨论的。

3 精准医学对个人自主的威胁

自主是知情同意的大前提，如果患者没有自主，那么知情同意对于他来说就是不适用的。在医学生命伦理学中，知情同意中的自主指的是患者个人所具有的自我决策的能力。

精准医学采取前瞻性的大型队列研究方法，通过基因标本和信息的数据共享，为个体研发适合于个体的预防、诊断和治疗方法。因此，广泛开展精准医学需要大量数据，要求建立生物样本库。《赫尔辛基宣言》2013版第32条明确规定：“对于使用可识别身份的人体材料或数据的医学研究，如利用生物样本库或类似储存地的材料或数据进行的研究，医生必须寻求受试者对采集、储存或再次使用的知情同意。”[15]但是，对生物样本数据的采集、储存或使用，不仅涉及某一个体的知情同意，还可能涉及与受试者相关的某一群体。生物样本数据库从孤立的种群基因、具有良好医学特性(例如长寿或更少患某种疾病)的人群、少数民族、易患某一疾病的家族、生活在同一条件下或共享同样遗传信息的人群以及受罕见疾病影响的患者中收集生物材料。基因信息与其他信息的不同之处在于，它不仅仅属于个人，还属于其所在家族。个人的病史或基因检测结果往往包括了其他家族成员的病史或基因检测结果。很多遗传疾病属于家族性疾病，当个人参加基因检测和涉及基因检测结果的应用时，个人和家族成员就会面临知情同意的范围及自主权利的划分与界定问题。比较典型的例子就是，参加精准医学研究计划的个体往往被要求提供有关家庭成员的信息，在家庭成员不知情的情况下，个人能否完全自主决定提供相关信息，还是必须征得家庭成员的同意？事实上，在实际生活中已经出现这样的事例。美国一位受试者参与了一项有关精准医疗的基因研究，她未征得父亲的同意，按照研究方案要求提供了父亲的相关医疗信息，为此受到父亲的控告[16]。

这表明，基于基因信息的二次利用以及在类似基因等遗传信息的揭示和保护方面，个体知情同意和自主权与其家族是紧密相关的。现代医学伦理学特别强调个人权利和个人自主的重要性。然而，真正意义上的个人自主或自我决定需要基于“数字化+基因测序”的个体化医学的支持，否则只能是一种抽象的权利原则[17]。在精准医学情境下，个人不再是道德权利的唯一主体，不再是道德考虑的特权对象，各式各样的群体、社区、人群都应当被给予适当的道德考量。因此，生命伦理学开始思考一些新的问题，知情同意开始在生命伦理学中被描述为群体反馈[18]，个体的知情同意将转变为群体自主。 如此一来，个人自主就要向群体自主让步。那么在知情同意原则中，究竟是以个人自主还是群体自主作为自主的标准，以及二者发生矛盾时如何取舍就成了精准医学情境下需要深入探讨的理论和现实问题。

综上所述，在精准医学情境下，传统的知情同意原则将何去何从尚处于探索阶段。在精准医学时代，应当对传统的知情同意原则进行补充，构建出新的知情同意原则的实践模式，以使其更好地发挥作用，在保障精准医学健康有序发展的同时，最大程度保护患者和医务人员的权益。