人文关怀品质对规培生知情同意告知行为影响研究*

邓 敏 罗玲艳 杜 林

①内江市第一人民医院科教科 四川内江 641000

②内江市第一人民医院党办 四川内江 641000

住院医师规范化培训(以下简称“规培”) 是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在国家认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]。2013 年，国务院7部委联合发布的《关于建立国家住院医师规范化培训制度的指导意见》指出，规培的内容包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流、医疗政策法规等[2]，可以看出医学人文素质与专业素质的培养在规培工作中有着同等重要的地位[3]。已有报道显示，虽然院校教育已把培养良好职业素质的医学毕业生作为本科临床医学专业教育的三大目标之一，但医学生和医疗队伍的人文教育现状不容乐观[4]，同时，在目前的规培过程及培训结束后的考试中也未涉及到医患沟通、病情告知等人文关怀品质及技能的培训课程[5]。有研究表明，知情同意告知中态度冷漠、缺乏人文关怀是引发医患冲突的重要原因之一[6]，因此，通过分析规培学员入训前人文关怀品质与知情同意告知行为之间的相关性，为培训期间引入医学人文素质教育和知情同意人文实践技能等课程的设置提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查工具

自行设计规培学员人文关怀与知情同意行为调查问卷：(1)一般情况，包括性别、年龄、文化程度、专业、工作经历、政治面貌、婚姻状况等人口学资料；家庭社会支持度，包括家人及社会关心程度，采用Likert-5级评分法，从非常不关心到非常关心评分为1分～5分；人文关怀培训态度，包括培训经历和培训需求。(2)人文关怀品质测评表，包括人文关怀理念、人文关怀知识、人文关怀能力、人文关怀感知4个维度28个条目，从不赞同到赞同分为5级，评分为1分～5分，满分140分。(3)知情同意告知行为自评表包括尊重和关爱、支持和保障、沟通和应急能力3个维度共20个条目，从总是、几乎是、偶尔、几乎不、从不，分别对应记分5分～1分，总分100分。经专家咨询和预测验，该问卷人文关怀品质测评表的CVI是0.95，Cronbach's α系数为0.85；知情同意告知行为自评表的CVI是0.92，Cronbach's α系数为0.91。

1.2 调查对象和方法

采用整群抽样对川南某市2所三甲医院即将进入规培的临床医学等6个专业90名学员进行集中调查，由经过统一培训的调查员发放问卷，15分钟后收回，本次调查发放问卷90份，回收90份，有效问卷90份，回收率及有效率均为100%。

1.3 统计学方法

采用EpiData双人录入并进行一致性检测，保证录入数据的正确性，采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析，描述性分析采用均数、标准差及百分率，推断性分析采用Pearson相关、Spearman相关、偏相关分析及多元回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 调查结果

2.1 一般情况

本次调查规培生90人，年龄为20岁～29岁，平均为(23.63±1.75)岁；男41人(45.6%)、女49人(54.4%)；文化程度：大专23人(25.6%)、本科62人(68.9%)、硕士5人(5.5%)；专业：临床医学63人(70.0%)、儿科学4人(4.5%)、精神医学1人(1.1%)、麻醉学12人(13.3%)、医学影像学8人(8.9%)、口腔医学2人(2.2%)；独生子女：是35人(38.9%)、否55人(61.1%)；工作经历：有70人(77.8%)、无20人(22.2%)；婚姻：有配偶3人(3.3%)、无配偶87人(96.7%)；政治面貌：党员8人(8.9%)、团员72人(80.0%)、群众10人(11.1%)；家人关心和支持得分为(4.51±0.640)分，社会关心(3.94±0.964)分；医学人文培训经历：有35人(38.9%)、无55人(61.1%)；规培课程加入医学人文培训：赞同87人(96.7%)、不赞同2人(2.2%)、无所谓1人(1.1%)。

2.2 规培生人文关怀品质得分及影响因素

人文关怀品质包括人文关怀理念、知识、感知、能力四个维度，人文关怀理念如：医师职业可以给生命增加希望和温暖等5个条目，人文关怀知识如：安慰患者可有适当抚触动作等7个条目，人文关怀感知如：患者觉得我是一名有爱心的医师而尊重我等9个条目，人文关怀能力如：为了帮助一名阿尔茨海默症患者摄入足够的营养，营养师独自制定菜谱等7个条目。本次调查，规培生人文关怀理念得分为(21.81±2.58)分(得分率为87.24%)；人文关怀知识得分为(31.86±3.11)分(得分率为91.00%)；人文关怀感知得分为(39.70±4.45)分(得分率为88.22%)；人文关怀能力得分为(18.61±3.29)分(得分率为53.17%)；得分率最低是人文关怀能力。采用Spearman相关分析，人文关怀知识与培训经历显著相关，有培训经历的学员要高于没有培训经历的学员，人文关怀理念与社会关心程度显著相关，社会关心程度越高，得分越高；人文关怀品质总分与培训经历、社会关心程度显著相关。对影响人文关怀品质总分的因素采取偏相关分析，在控制其他因素后，性别和培训经历对人文关怀的影响具有显著性(r=0.218,P= 0.051；r=0.230,P=0.039)，采取多元回归分析得出，培训经历是最终拟合方程中的唯一变量，具体见表1～表2。

表1规培生人文关怀品质与背景的相关性分析

学员背景人文关怀品质维度知识理念感知能力总得分年龄0.004-0.0070.0420.0750.072性别0.0080.1960.236∗-0.0170.178专业-0.047-0.183-0.1360.03-0.119学历0.106-0.010.0520.1150.114工作年限-0.065-0.08-0.0070.031-0.026独生子女0.231∗0.090.122-0.0350.143婚姻变量-0.0160.099-0.0770.2060.081政治面貌-0.154-0.153-0.143-0.145-0.183培训经历0.412∗∗0.1580.1440.1490.281∗∗家人关心0.0760.2030.2040.1140.223∗社会关心0.212∗0.334∗∗0.1930.0790.289∗∗

注:**在0.01水平(双侧)上显著相关，*在0.05水平(双侧)上显著相关

表2规培生人文关怀品质影响因素的多元回归分析

自变量BSEt值P值培训经历6.0201.5923.7810.000

2.3 规培生知情同意告知行为自评得分

知情同意告知行为自评表3个维度20个条目，其中，尊重和关爱维度包括主动告知、仪表、态度和蔼、热情、耐心、专注度、充分理解、设身处地、重视反馈9个条目；支持和保障维度包括提供信息全面、允许患方提问、思考时间充足、环境安全、保护隐私、提供帮助6个条目；沟通和应急能力维度包括倾听技巧、语言通俗易懂、表达清晰准确、个性化告知、应急事件处理5个条目。本次调查规培学员知情同意告知行为总分为(83.76±8.19)分，其中，尊重和关爱总分为45分，本次得分为(37.74±4.30)分，得分率为83.87%；支持和保障总分为30分，本次得分为(25.38±2.86)分，得分率为84.60%；沟通和应急能力总分为25分，此次得分为(20.21±2.59)分，得分率为80.84%，是得分率最低的维度，从各条目得分来看，向患方提供个性化告知，在告知过程中妥善处理好突发的应急事件，设身处地为患方着想条目的得分最低，各条目均分见表3。

2.4 规培生人文关怀品质与知情同意告知各维度的相关性分析

将规培生人文关怀品质测评分作为自变量，知情同意告知行为自评分作为因变量，采用Pearson相关分析，可以看出，知情同意告知行为与人文关怀知识、理念、感知及总分显著相关，采用偏相关分析影响知情同意告知行为总分的因素有人文关怀理念(r=0.352,P=0.000)、人文关怀感知(r=0.229,P= 0.007)，采取多元回归分析两个方程均有效，具体见表4和表5。

表3规培生知情同意告知行为评分表(n=90)

项目条目均分(x±s)得分率(%)尊重和关爱 主动告知风险和受益4.40±0.6788.00 告知者仪表端庄大方4.44±0.6288.80 告知过程态度和蔼4.22±0.8784.40 告知过程对人热情4.04±0.7380.80 告知中能够耐心解释4.18±0.5983.60 告知中保持专注度4.00±0.8780.00 告知中充分理解患方4.18±0.6783.60 能够设身处地为患方着想3.93±0.7678.60 告知中重视患方反馈4.34±0.6986.80支持和保障 告知信息全面4.08±0.7181.60 告知过程允许患方提问4.10±0.8182.00 留给患方充足的思考时间4.50±0.6890.00 告知环境安全4.13±0.7282.60 告知过程中保护患者隐私4.50±0.6490.00 告知过程中及时向患方提供帮助4.07±0.6781.40沟通和应急 正确倾听4.27±0.6885.40 告知语言通俗易懂4.30±0.6186.00 告知内容表达清晰准确4.21±0.5384.20 提供个性化告知3.66±0.9473.20 医师告知中应急事件处理妥当3.78±0.8575.60

表4规培生人文关怀品质与知情同意告知行为相关分析

人文关怀品质知情同意告知行为尊重和关爱支持和保障沟通和应急能力总得分知识0.385∗∗0.365∗∗0.0960.347∗∗理念0.441∗∗0.516∗∗0.457∗∗0.540∗∗感知0.430∗∗0.458∗∗0.337∗∗0.477∗∗能力0.0880.0080.1030.080总得分0.471∗∗0.470∗∗0.346∗∗0.504∗∗

注：**在 0.01 水平(双侧)上显著相关，*在 0.05 水平(双侧)上显著相关

表5规培生人文关怀品质与知情同意告知行为的多元回归分析

自变量BSEt值P值人文关怀理念1.3740.3024.4660.000人文关怀感知0.4650.1762.4650.009

3 讨论

20世纪50年代起，世界医学教育联合会将医师人文素质培养的要求明确纳入医学教育的七个基本核心内容中，规培在医学生终生教育中起到承前启后的作用，在规培期间如何有效开展医学人文教育是目前面临的重要课题，本次研究对规培生人文关怀品质与入训前知情同意告知实践中人文关怀行为的自我评价进行相关性分析，得出以下结论。

3.1 规培期间应开设医学人文教育系统课程，提升学员医学人文素养

医学人文是医学的灵魂，是医学生健康成长为一名合格医师不可缺少的核心素养，对培训学员开展医患沟通、医学伦理决策能力和敬畏生命、人文关怀的感性认识与理性思维等医学人文教育是培训的核心内容[7]。本次调查显示，培训前没有经过医学人文系统培训的学员有55人，占总人数的61.1%，在影响学员人文关怀知识的因素分析中，培训经历具有显著性(r=0.412)，同时对规培课程加入医学人文知识和技能持赞同态度的学员有87人，占总人数的96.7%。可以看出，部分院校对医学人文培训的重视度不够，尚未开设人文培训系统课程，而医疗机构也疏于对医学人文教育的关注，导致学员入训前缺乏医学人文关怀知识和能力的培养，同时，学员在实习和工作中也体会到医学人文知识的重要性，因此，培训期间开设医学人文教育势在必行。

3.2 规培生人文关怀品质的培养应循序渐进，课程设置应系统科学，贴近临床实践工作

人文关怀是基于人类独特性而对人性尊严的重视，对弱势人群的主动关心、体谅而表现出的关爱情感，包括理念、知识、能力及感知四个方面，其中理念是核心，感知是原发动力，知识是基础，能力是实践结果，人文关怀品质的形成与成长背景、社会文化环境、基础教育及专业教育密切相关，医学人文关怀意识形成则是从专业教育起，在实践和感知中反复循环升华，最后形成个人价值体系与专业价值观相融合的人道主义信念[8]。本次规培学员人文关怀品质与知情同意告知行为的多元回归分析发现，人文关怀理念和感知是影响知情同意告知中人文关怀行为的重要原因，这是因为社会经济发展后收入差距增大以及医患矛盾加深等因素的影响，而学员在校期间只注重专业知识的学习，没有形成正确的人文关怀理念，对医师职业可以给生命增加希望和温暖等条目赞同率低，缺乏对患者因为觉得我是一名有爱心的医师而更加尊重我等人文关怀的感知，因此，培训初期，应采取灵活多样的授课方式唤醒规培学员人文关怀理念和感知。同时，本次人文关怀品质测评，人文关怀能力得分率最低(53.17%)，这是因为有些培训课程仅仅局限于理论授课，而对学员临床实践缺乏指导，因此，设置系统科学的培训课程成为能否完成培训目标的关键。

3.3 知情同意告知作为临床实践中的重要环节和内容应在医学人文培训课程中得到体现

知情同意是在患者实施治疗前，给予患者充分的解释并取得患者的理解，由患者自由表达意愿的过程[9]。知情同意不仅是患方签署知情同意书，更重要的是知情同意过程，它能够加深患方对病情和治疗方案的理解，有利于患方选择，同时有助于医患双方相互尊重、建立和谐医患关系[10]。本次调查，知情同意告知中人文关怀自评分为(83.76±8.19)分，知情同意告知行为自评中，沟通和应急能力也是得分率最低的维度(80.84%)，如学员在告知过程中不能做到针对不同患方的具体情况提供个性化告知，导致千篇一律，缺乏对“人性”的关注，只是机械地完成签字流程，在告知中面临紧急就医或遇到突发事件学员也不知道如何处理，有研究表明，在对知情同意问题引发医疗投诉的分析显示，医学人文在临床中的沉寂是医方不能很好地履行告知义务的根源所在[11]。因此，知情同意告知过程人文关怀的培训亟待加强。

综上所述，在规培中设置医学人文关怀知识和技能的培训课程，有助于培养“以人为本”，从患方角度出发开展临床工作，具备良好沟通技能和职业道德责任感的合格医师，从而为构建和谐医患关系及实现“健康中国”战略目标创造条件。