医学生人文素养培养路径的构建与实践*——基于早期接触临床实践训练课程

孙孟茹 袁立军 王维庆 李晓霞

①天津医科大学基础医学院 天津 300070

②天津医科大学教务处 天津 300070

随着生物心理社会医学模式和以患者为中心的诊疗模式的发展，医学的科学性和人文性不断发生碰撞与融合，社会公众热切关注医生人文素养并对医学生的人文素养培养提出新要求。美国医师协会发表的《新世纪的医学职业精神：医师宣言》[1]提出了医务人员应具备的职业人文素养应包括将患者利益放在首位、患者自主和社会公平的三大基本原则和诚实、保密等十项职业责任。《日内瓦宣言》被认为是现代版的《希波克拉底宣言》，2017年最新修订的版本进一步强调了医疗实践的良知和尊严、师生互相尊重、尊重病人的自主性和传承分享医学知识等人文素养要求[2]。医学院校作为开展医学教育和输出医学人才的主体，要保证未来医师能满足公众对医学日益增长的期待，应从医学教育的各环节培养医学生的职业素养和人文素养。天津医科大学基于早期接触临床实践训练课程构建了医学生人文素养培养的路径，对医学生人文素养的早期培养模式做如下探讨。

1 早期接触临床实践训练课程培养医学生人文素养的必要性

目前国内教育模式过于重视医学专业能力的培养，忽略了综合能力和人文素养的培养。在医学人文课程设置方面，各高校开设了医患沟通、医学伦理学、医学心理学等课程，但课时比例相对较少，课程间缺乏交叉融合，且这些课程常常设置于较高年级，针对于低年级医学生的人文教育相对缺乏。此外，我国的医学教育体制不同于西方发达国家，生源来自于高中毕业生，主要以理科生为主，医学生的公共文化素养基础相对较差，刚入学时往往对医生这个职业抱有理想化的热情，但对职业现状认知模糊或存在误区，加之未能接触临床，缺少对医学人文精神最直观的认识，学校需要把住入学第一关，上好入学第一课，为医学生人文素养的养成奠定良好基础。低年级学生由于年龄、心理、阅历等特点，处于医学人文素养培养的最佳时期，因此，加强低年级医学生人文素养的培养，使医学回归人文属性，具有迫切的必要性。

医学人文教育最主要的问题是医学人文教育与临床实践脱节[3]。低年级医学生不具备足够的知识和技能来开展医生或准医生的临床实践，早期接触临床实践训练课程是培养低年级学生人文素养的有效路径，它使低年级少于机会接触临床的医学生更多地以第三方角度观察和体验门诊、病房以及社区卫生保健机构等医疗环境的日常活动，切身感悟和体会社会角色的转变，从医学生视角理解疾病对个人和家庭的影响，形成医学人文素养，熏陶“以患者为中心”的人文关怀理念，既实现了基础与临床的早期融合，又注重了职业实践与学习过程的早期沟通，从而达到人文教育与临床实践的结合。

2 早期接触临床实践训练课程概述

2.1 整合医学人文知识，优化教学内容

人文医学执业能力包括医德、医患沟通能力、医疗工作心理适应能力、管理决策能力、医师社会化技能、医疗团队合作精神和运用医事法律预防和处理医疗纠纷的能力[4]。目前，关于临床医学生对医疗实践中医学人文素养现状的调查结果表明，医患沟通以及医际沟通过程中医务人员存在人文素养不足，大多数医学生对医学人文素养教育现状不满意。临床医学生对交流与沟通能力以及团队合作能力的重要性认识比较一致，但对于领导力、胜任力、自主和终生学习能力以及学术与科研水平的重要性认识不足[5]。因此，课程设置需要加强相关方面的内容，提升学生的综合人文素养。

天津医科大学自2012年起开设了必修课程早期接触临床实践训练，共计7.5学分，132学时，贯穿于第一至第五学期，每个学期27学时，将早期接触活动规范化、课程化，纵向衔接后期临床见习、实习阶段人文素养的培养，实现全程不断线。课程设置了职业情感与职业感知培养(含临终关怀)、健康促进与预防医学、临床科研素养训练以及临床基本技能训练四大模块，每学期安排了四个模块的不同主题进行教学(见表1)，由学校教务处统筹和协调，来自人文学院、基础医学院、公共卫生学院、临床医学院、肿瘤医院和社区实践基地的教师分别参与相应主题的教学内容讲授和实践。教学内容以医生人文素养培养为核心，设计递进的理论知识体系，与实践相结合，增强医学生职业认同感和使命感，逐步使学生确立生物-心理-社会的医学思维模式。例如，在职业精神与职业感知(包括临终关怀)模块中，学生在教师指导下开展社区调查、案例跟踪访谈、体验社区医院就医过程、门诊陪诊、护理工作体验、临终关怀等教学活动，从“体验-感知-感悟”到“自省-自悟”，达到自我教育的目的。在健康促进与预防医学模块中，学生通过社区实践和预防基地实践，了解当前居民健康素养水平，了解社区健康促进的重要性，掌握“小病在社区，防病在社区，健康在社区”的真正含义，实施提高居民健康素养水平的干预措施，并调研干预效果。社区内以问题为中心的学习将使学生体会到让病人和公众参与卫生工作的必要性，慢性病的医护工作让学生学会如何获得病人的配合。

表1早期接触临床实践训练课程教学内容

开设学期理论内容实践内容第一学期1.医学生职业精神概论1.科研专题讲座2.课程学习方法培训2.社区患者访谈3.基本科研思维概述3.社区调查4.健康与疾病意义4.常规实验仪器观摩学习第二学期1.科研选题基本原则和程序1.科研专题讲座,合作撰写计划书2.医疗机构和患者就医实践2.与门诊患者交流,陪同患者就医3.护理工作和医护关系体验3.体验护理人员的工作4.医疗保障原理与政策4.模拟基本注射术操作第三学期1.科学研究和科学方法的基本介绍1.科研专题讲座,读书报告2.模拟临床基本技能训练2.讨论急症、中毒、意外伤害等处理3.居民健康素养及干预措施3.模拟训练———外伤急救4.情景案例教学———心肺复苏第四学期1.科研论文研读的基本技巧1.科研专题讲座2.预防医学基本概念2.医院导诊体验3.健康促进及其发展3.跟随医生体验门诊工作4.中国公民健康素养的知识与技能4.社区预防专题实践5.临床医生门诊体验5.制定个性化运动处方第五学期1.科学素养与科研诚信的培养1.社区预防入户实践与追踪随访2.社区预防和临床预防的社区实践2.疾病预防和控制实践3.公共卫生监测的目的、意义和内容3.参观疾病预防控制中心4.全科医生培养的意义和要求4.临终关怀工作的体验实践5.临终关怀基本概念和意义

2.2 改革教学方法，提高教学实效

与传统上通过说理的方式传授医学人文知识不同，早期接触临床实践训练课程对医学生人文素质的培养更注重实训教学。以Cruess等所提出的适用于年轻学生人文素质教育策略为基础，课程全部采用小班授课，以问题为导向，采取“以学生为中心”和“自主学习”模式相结合，设计安排了小组讨论、社区和医院实践、报告撰写、汇报讨论、反思性实践等多种形式，鼓励启发式、探究式、讨论式、参与式教学和学生自主学习，辅以标准化病人等培养医学生的医患沟通技巧、人文关怀意识等，培养学生人际沟通能力、临床基本技能、科研素养和预防医学思维[6]。

一方面，充分利用网络平台创新教学模式，如在讲授医学生职业精神的核心内涵与沟通基本技能内容时，学生课前阅读网络教学平台教师提供的关于访谈技能的教学资料，课上学习制定访谈计划，设计访谈提纲，小组讨论，课后各小组制定访谈计划，在网络教学平台上与授课教师交流，教师对学生报告的完成情况进行反馈；在讲授自然灾害的自救与救助内容时，学生每5人～10人组成小组，通过社会调查或网络了解地震、洪水和龙卷风等特点，抢救、自救和预防措施，教师提出问题与模拟练习的内容，如“如果现在发生大地震，作为幸存的医务工作者，你应该做些什么？”“假如两周后你被征召进入急救中心成为一名急救医生，这两周时间你将恶补哪些知识和技能？”围绕问题分组讨论，由组长总结提交报告，教师通过网络平台反馈，同时探索开展“慕课”等模式的微课教学呈现医学人文及相关知识，激发学生学习的兴趣，实现从“灌输式”教学向“参与式”教学转变。

另一方面，开展多种形式的实践教学。一是结合理论授课开展实践教学，占总学时的56.8%(75/132)，主要为社区调查、入户跟踪访谈患有慢性阻塞性肺疾病的老年人、体验医院就医过程、门诊陪诊、护理工作体验、实验室观摩学习等，学生以小组为单位形成调研报告，如社区访谈、医院门诊感悟、体验护理人员的苦与乐、感知医生的工作过程实践和临终关怀等调研报告，并在课堂上与其他同学分享交流心得体会。二是结合专业开展社会实践。设立“创新学分”，将早期接触临床实践训练课程以外部分延伸至社会实践专业化，要求每个学生至少完成1个学分。社会实践由学校统一安排，专业教师引导，学生自主完成。每次社会实践设定目标和任务，以小组为单位，进行调查、研究和讨论，人人参与，完成社会实践活动，学生以小组合作形式总结报告，在教师的引导下开展小组讨论，对社会实践目标和任务完成情况进行总结提升。实践教学进一步锻炼了医学生沟通交流、团队合作和文字表达能力，体现了患者人本性原则，学生体验性原则，重视职业精神养成的终身性原则[7]。

2.3 创新考核方式，体现教学实效

由于对学生理论知识掌握情况的考核方式无法客观反映以人文素养培养为核心的课程教学实效，也不利于医学人文教育的推进，因此，改变考核方式是早期接触临床实践训练课程的重点和关键，把握职业精神的科学方法，改变传统医德评价的模糊性、不确定性，打破传统的笔试考核方法，采用知识评价与实践评价相结合、形成性评价与终结性评价相结合的方法。

早期接触临床实践课程训练的评价体系包括实践评价、过程性评价和问卷调查等。总成绩包括实践评价和过程性评价两个部分，分别占60%和40%，其中实践评价考核内容涵盖学生参与情况、完成情况和实践报告；过程性评价主要考核学生在实践结束后的个人讨论，包括感悟、反思、观点等，个人讨论成绩包括小组之间、同学之间依据个人对团队的贡献不同进行互相评价，以及教师对学生进行评价，评价的内容涉及参与度、影响力、小组气氛、表达能力等方面。值得一提的是，形成性评价采用“学生个人成长档案”方式，记录实践时间、地点、内容和感悟，以及人文素养能力自我评估调查问卷、实践带教教师评价和实践感悟报告汇报等，学生在早期接触临床实践训练课程的学习结束后共完成16份报告和感悟，逐渐形成了“以患者为中心”的人文关怀理念。通过形成性评价及时反馈学生的学习进展情况和学习状况，教师和学生均能够及时调整，从而促进教学相长，除此还关注学生的情感态度、学习策略、合作精神等，更重要的是形成性评价取代了过去以教师为主体的模式，采用学生的自我评价和学生之间的互评，有利于增强学生自我认知能力，切实提高医学人文素养培养的实效性。

3 早期接触临床实践训练课程培养医学生人文素养的思考

为进一步评估早期接触临床实践训练课程的实效性，以“中国临床医生岗位胜任力模型”量表[8]为蓝本设计调查问卷，涵盖10项职业认知和6项医学生职业相关能力指标，对408名2012级和2013级临床医学专业学生进行横断面调查，采用李克特五级量表法， 1分～5分分别对应“完全不满意”、“不满意”、“满意”、“很满意”和“完全满意”。调查结果显示，在职业认知指标方面，85%以上的医学生给出了“3分”及以上的评价，特别是在“同情同理心”、“耐心解惑”、“成就感”、“维护病人隐私与利益”等方面，平均分分别为4.03、3.93、4.18和4.16，这说明低年级医学生通过早期接触临床实践训练课程已具备一定的医师责任感，并初步树立“患者利益至上”和“以患者为中心”的职业理念。在职业相关能力指标方面，团队合作能力提高最明显，评价3分及以上者占88.8%；其次是“自主学习与终身学习能力”和“沟通交流能力”，评价3分及以上者分别为86.0%和85.8%。这些素养的提升在学生参加“中美医师职业精神研讨会”发表的报告以及展现的能力上也有所体现。学生围绕“医学职业精神”，就医学生如何理解、践行职业精神等问题进行了多种形式的研讨，例如学生从“儿童-家长-医师”这种独特的关系属性入手，以医疗共同决策的理论模型为依据，面向家长和儿童进行问卷调查，并与一线儿科医生开展深度访谈，结果发现在当前医疗决策中儿童的参与度受到了不同程度的限制和忽视，从“儿科医生难当”这个社会和职业问题出发，深入分析儿科实践面临的具体挑战，并尝试提出改进策略。学生共发表“基于‘早期接触临床实践训练课程’的行动、收获与反思”、“回归临床，回归人”等5次主题报告，以及“Let Children Help：A Primary Study on Medical Autonomy in Pediatric Practice”等4次英文报告，获得 “优秀论文奖”、“最受欢迎奖”、“研究创意奖”等多个奖项。

早期接触临床实践训练课程通过设计递进的教学内容、改革教学方法和考核方式以及课外实践延伸，对学生的职业心理产生潜移默化的影响，是培养低年级医学生职业精神的有效路径，特别是坚持“以学生为中心”的教育，让学生更早地、真实、全面和深入地接触社会，深入理解医学的社会性与人文性，更有利于培养出“以患者为中心”的好医生。同时，我们也注意到学生在“医疗团队体会”、“医学伦理和法律知识”以及“淡薄与奉献”方面确实还有较大的提升空间，这为完善早期接触临床实践训练课程教学内容指明了方向。就医学生对职业认知和职业相关能力指标的自我评估分值(平均分值为3.51分～4.18分)来看，说明早期接触临床实践训练课程虽然能够提升低年级学生的人文素养水平，但与医生胜任力的人文素养需求尚有很大差距，需要在后期的课程设置和教学内容中进一步加强人文素养教育并贯穿于医学教育的全过程，特别是加强医学各学科之间的联系，实现人文医学与医学各专业地有效融合，促进医学的整体发展，最终提升医学生的专业能力和人文素养。除此之外，在医学人文素养的培养方面，科学合理的课程体系设置仅为一方面，人文环境的熏陶同样不可或缺。