苓甘五味姜辛汤治疗慢性阻塞性肺疾病思路

范 杰，王鹏东 ，谢宇平

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.嘉峪关市人民医院，甘肃 嘉峪关 735100；3.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关[1]。中医认为慢阻肺属中医学“咳嗽上气”“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。患者多因脾阳不足，寒从中生，运化失司，湿聚而成饮；或外寒袭肺，肺失宣降，津失敷布，聚而为饮。《金贵要略》：“病痰饮者，当以温药和之”[2]，饮为水聚，其性属阴，易伤阳遏阳，遇寒则凝，得温则行。脾阳能运，肺气能宣，水饮可除。故痰饮治本需以温药和之，温化痰饮为本病论治之关键。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“……冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”[3]方论选录尤怡《金匮要略心典》卷中：“服前汤(桂苓五味甘草汤)已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也……”[3]故本方遵《金匮要略》之旨，适宜于寒饮蕴肺而体质偏虚引起的支饮喘证，其主症有咳嗽、胸满、咳痰稀白、背寒喜暖、苔白滑、脉弦。经方苓甘五味姜辛汤，方中干姜既能温肺散寒以化饮，又可温运脾阳以除湿，故为君药；细辛辛温入肺经，温肺散寒，与干姜配伍则温肺散寒化饮之力倍增；茯苓健脾渗湿，既可化已聚之痰，又能杜生痰之源，二者共为臣药，咳久伤肺，且一派温散之药，恐耗散肺气，故佐以酸敛之五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相配，散中有收，散不伤正，收不留邪，使邪去而不伤正，此为仲景温肺化饮之常用配伍；使以甘草和中，调和诸药。药虽五味，却配伍严谨，温散并行，开阖相济，肺脾同治，标本兼顾[4]。现将临床收集的3例典型慢性阻塞性肺疾病的诊治思路浅析如下。

1 病案介绍

1.1 病案一

患者王某，女，67岁，主因“反复咳嗽、咳痰、气喘、气短40年，加重伴胸闷5天”，门诊以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住入院。患者自入院前10天无明显诱因出现胸闷、心慌、气短、咳嗽、咳痰，痰白量中等，无胸痛、无恶心、呕吐、发热、寒战等症状，于当地医院就诊，诊断为“急性支气管炎”，给予“头孢哌酮舒巴坦注射液、多索茶碱葡萄糖注射液、氨溴索注射液(具体剂量不详)”治疗后，胸闷、咳痰症状稍有缓解，此后症状反复发作，入院前5天，上述症状加重，遂来我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”。患者发病以来，精神欠佳，无发热、寒战，无咯血，无腹痛、腹泻及黑便，无尿频、尿急、尿痛，食欲、睡眠差，小便如常，大便稀溏，每日2～3次。查体：T：37.7 ℃，P：96次/min，R：20次/min，BP：160/90 mmHg。神志清，精神欠佳，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音及湿性啰音。心率96次/min，律齐，各瓣膜未闻及及杂音。双下肢无水肿。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)，②高血压病(2级，高危)。中医诊断：肺胀(寒痰伏肺);中医辨证依据：患者咳嗽、咳痰，色白质黏，胸闷，气短，舌质淡，苔薄白，脉滑数。患者病程较长，病情反复，日久迁延不愈，久病以致脾肾阳虚，脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰，上注于肺，引发咳嗽、咳痰。肾阳虚衰，无力化气行水，而聚水成痰。痰饮水湿，停聚于肺则咳胀喘满，日久肺气虚耗，母病及子，肾不纳气，则气短，气喘。本病病变部位在肺，但与脾肾关系密切，脾肾阳虚水湿不化，而聚水成痰，致肺失通调之功。本虚标实，急性发作，治疗当以健脾渗湿、温肺化饮为主。

治疗：西药给予“持续氧疗；氨溴索10 mL口服，每日1次；异丙托溴铵2喷/次，每日2次”对症治疗。中药给予苓甘五味姜辛汤加减治疗，处方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、细辛5 g、白芥子9 g、半夏9 g、苍术15 g、五味子5 g、桔梗9 g、白前9 g、陈皮5 g(6剂，水煎服，每日1剂)。嘱患者注意休息，适当保暖，避免外感风寒，以防病情加重。

结果：经上述治疗后，患者症状明显较入院时缓解，咳嗽、咳痰症状消失，患者诉偶有气短，嘱患者长期家庭氧疗，随访2个月未复发。

1.2 病案二

患者习某，女，67岁，因“反复咳嗽、咳痰、气短5年，加重1个月”，门诊以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住。患者于入院前5年无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰、气短，以冬春季节及气候变化时加重，每次发作持续2～3个月，均在门诊或家中治疗好转。本次入院前1个月，咳嗽、咳痰、气短症状加重，以夜间为著，咳痰量中等，色白质清，易咳出，自行口服消炎止咳片(用量不详)症状稍好转。现患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住。本次发病以来，患者无心前区疼痛，无咳粉红色泡沫痰及铁锈色痰，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。查体：T：37.1 ℃，P：65次/min，R：20次/min，BP：150/80 mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇稍发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率65次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、附加音。双下肢无水肿。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②高血压病(3级，极高危)。中医诊断：肺胀(寒痰阻肺)，中医辨证依据：患者素体阳虚，肺寒不化，寒饮伏肺，痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降，则咳喘气急，痰湿阻遏气机，则胸胁喘满。肺脾肾三脏功能失调其反复发作，迁延难愈。患者舌苔白滑，脉弦。治疗当以健脾温肺、以化水饮为主。

治疗：西药给予“持续氧疗；氨溴索10 mL口服,每日1次；茶碱缓释片0.2 g口服,每日2次”对症治疗。中药给予苓甘五味姜辛汤加减治疗，处方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、细辛5 g、地龙6 g、桔梗9 g、白前9 g、半夏9 g、车前子9 g、五味子5 g。6剂，水煎服，每日1剂。嘱患者注意休息，注意保暖，避免受凉。

结果：经上述治疗后患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰症状消失，气短明显好转，不影响日常生活，1个月后患者门诊复查，未见复发，嘱患者平时注意保暖，避免受凉，随访2个月未复发。

1.3 病案三

患者李某，老年男性，75岁，主因“反复咳嗽、咳痰17年，加重伴气短5天”，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住。患者于入院前17年因受凉后出现咳嗽，咳白色或黄色黏液痰，呈阵发性咳嗽，伴活动后气短，以冬春季节及气候变化时加重，每次发作持续2～3个月，多次于当地医院就诊，予以平喘、止咳、化痰(具体不详)等对症治疗后好转。本次入院前5天无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，量中等，色白质清，于当地卫生院就诊(具体用药不详)后咳嗽咳痰较前无好转，出现胸闷、气短，现为行进一步诊治入院，以“慢性阻塞性肺疾病”收住。发病来，无心前区疼痛，无咳粉红色泡沫痰及铁锈色痰，无午后潮热及盗汗，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量减少。查体：T：36.8 ℃，P：92次/min，R：21次/min，BP：130/80 mmHg，神志清楚，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②支气管扩张症。中医诊断：肺胀(寒痰伏肺)，中医辨证依据：患者患病日久，迁延不愈，阳气虚衰，久则损伤脾阳，寒从内生，运化失司，脾阳既伤，上不能输送水谷精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，致肺气失于宣达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。患者舌质淡，苔白，脉滑。治疗当以健脾渗湿、温肺化饮。

治疗：西药给予“持续氧疗；氨溴索口服液10 mL口服，每日1次；复方甲氧那明胶囊2粒，口服，每日2次”对症治疗。中药给予苓甘五味姜辛汤加减治疗，处方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、细辛5 g、五味子5 g、桔梗9 g， 6剂，水煎服，每日1剂。嘱患者注意休息，注意保暖，避免受凉。

结果：经过上述治疗后，患者症状明显较入院时缓解，胸闷、气短明显好转，后患者要求回家休养，嘱患者回家后注意休息，避免受凉，长期家庭氧疗，1个月后于我院门诊复查，症状未见复发，随访2个月未复发。

2 讨论

上述3例慢性阻塞性肺疾病患者诊断明确，均辨证为寒饮内生、痰浊阻肺之证。根据其病机，寒饮停滞于肺，肺失清肃，宣降失和，故见咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸膈痞满；舌苔白滑，脉弦滑皆为寒饮内停之象。因此治疗上以苓甘五味姜辛汤加减健脾渗湿、温肺化饮为主，辅以氧疗、止咳、化痰、抗感染等对症治疗。如患者风寒束表，饮溢四肢，兼有里饮，可在此方基础上减茯苓，加麻黄、桂枝、芍药、半夏，即为小青龙汤，发汗宣肺，温化寒饮。小青龙汤与苓甘五味姜辛汤用药、剂量虽相似，但配伍不同，主治有别，前者主治外寒里饮之体实者，而后者主治寒饮在肺之体虚者。如患者痰气咳喘，喉中水鸣声，可在此方基础上减茯苓、甘草，加射干、款冬花、紫苑、麻黄、大枣、半夏，为射干麻黄汤，散寒宣肺，降逆化痰，该方之喘咳是因寒饮郁肺，由外感风寒诱发所致。故而具备上述证机的慢性阻塞性肺疾病可选用苓甘五味姜辛汤作为基础方，根据患者病机不同，随证加减[5]。

本病治疗上应用西医诊断之优势，可使该病尽快确诊，并按相关的法则进行治疗。同时采用中医辨证论治，健脾渗湿，温肺化饮，辨病与辨证相结合，可以明显改善患者临床症状。