芦少敏主任医师治疗2型糖尿病伴失眠临证经验总结

魏亚莉，郭 锦，刘志鹏，芦少敏

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

糖尿病是一组多病因引起的胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷导致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。随着生存环境、生活习惯、饮食结构的变化，糖尿病的发病率日益增高，根据国际糖尿病联盟统计，2017年全球约4.25亿成人患糖尿病，中国糖尿病患者数量(20～79岁 )约1.144亿，位居榜首[2]。随着糖尿病患病人数的上升，在其病程中并发症的发生也随之升高。在诸多并发症中，糖尿病伴失眠已经越来越多地困扰着糖尿病患者。糖尿病伴失眠的发生与患者长期服用各种降糖药物并且需要坚持控制饮食，易导致患者出现焦虑-抑郁状态，从而使下丘脑-垂体-肾上腺轴系统激活，造成内分泌代谢功能的紊乱有关，最终导致失眠的发生[3]。糖尿病伴失眠患者最常见的症状除传统意义上的失眠、口干、多饮、多尿外、乏力、四肢麻木外，夜尿增多也在糖尿病伴失眠患者普遍存在的症状[4]。西医治疗糖尿病伴失眠在控制血糖的基础上，大多采用一些镇静、催眠剂等，长期使用此类药物容易出现成瘾性，且药物剂量越用越大，不可避免出现毒副反应。中医药在糖尿病伴失眠的防治中因其疗效确切、毒副作用小而有突出的优势。

芦少敏是甘肃省中医院中医内科主任医师，甘肃省名中医，硕士生导师，长期从事中西医结合治疗内分泌及代谢系统疾病研究及诊疗工作，积累了丰富的临床经验。芦医师擅长运用经方治疗2型糖尿病、甲状腺结节、痛风、植物神经功能紊乱、月经不规则、失眠、便秘等内科疑难杂症。现将芦少敏医师治疗糖尿病伴失眠的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 中医对2型糖尿病的认识

2型糖尿病属于中医“消渴”的范畴，消渴之名首载于《素问·奇病论》，根据病机与典型症状的不同，《内经》还载有脾瘅、消中、消瘅等病名。消渴的主要病因为禀赋不足、情志失调、饮食失节、劳欲过度，其涉及的病变脏腑主要是肺、胃、肾。汉·《金匮要略》认为“胃热肾虚”是消渴的主要病机，并最早提出治疗方药——白虎加人参汤。《儒门事亲·三消论》对消渴的并发症作了描述：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类；或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。”2型糖尿病进一步发展易出现“仆击、偏枯、痿厥”等脑血管、周围血管及周围神经病变等症状。而这些疾病的产生，与体型肥胖、生活安逸、多食肥甘引起的脾之运化功能失常有关。脾失健运，不能为胃行其精气，久则气血阴阳亏虚。故2型糖尿病临床常存在气阴亏虚等病机。

1.2 中医对失眠的认识

中医对失眠最早的认识见于《灵枢·邪客》，将其称为“目不寐”“不得眠”“不得卧”，而在《难经·四十六难》中始称“不寐”。其病因包括情志失调，饮食不节，劳逸失度，久病年迈等引起阴阳气血失调而发病。正如《灵枢·大惑论》论述不寐时所言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”故知不寐的主要病机为阴阳失调。

芦少敏主任医师认为消渴证患者，以阴虚为本、燥热为标，消渴与不寐共同的致病原因主要为阴虚生内热，导致阳盛而阴弱，阳不入阴，阴阳失交，正如《三因极一病证方论》所言：“大抵阴虚生内热，阳盛生外热，外热曰燥，内热曰烦。”芦少敏主任医师总结其多年临床经验，认为糖尿病早期以气阴两虚为主，故将糖尿病伴失眠的病机归纳为气阴两虚，阴虚阳亢，阳不入阴，阴阳失交，心神不安。并运用三才封髓丹加减以益气养阴、滋阴潜阳、养心安神，取得了较为确切的疗效。

2 组方用药

三才封髓丹出自《卫生宝鉴》，由人参、天冬、熟地、黄柏、砂仁、甘草组成。关于“三才”，《医方集解》云：“此手足太阴少阴药也。天冬以补肺生水，人参以补脾益气，熟地以补肾滋阴。以药有天、地、人之名，而补亦在上、中、下之分，使天地位育，参赞居中，故曰三才也。”芦少敏主任医师在三才封髓丹的基础上加茯神、远志、柏子仁组成加味三才封髓丹，方中人参补脾益气，忧思悲郁，易伤脾土，心藏神，脾藏意，意无所主则心无所主，心神不归则神晃意摇，谋虑忧思则彻夜不眠。现代药理研究表明人参能提高机体免疫功能[5]。天门冬补肺生水，肺主呼吸之气和一身之气，糖尿病患者大部分为老年人，年老体虚，肺气虚弱，不能辅心行血，导致心神不安，不能入眠。天门冬亦能滋阴降火，适用于精神压力大、阴虚火旺、易头昏难入睡者。糖尿病患者大多肾阴不足，芦少敏医师在临床中将熟地改为生地以滋阴降火，补肾水真阴。因肾水亏虚，真阴不足，不能上济于心，致心肾不交，失眠健忘。人参、天冬、生地三药合用以补脾、肺、肾之气，兼滋阴以清肺肾之火。糖尿病伴失眠者易出现肾阴不足，相火妄动，故以黄柏泻相火，辅以砂仁、甘草入脾行滞。诸药合用以扶正固本，益气阴，固精髓，从而益气滋阴安神。现代药理研究认为茯神对2型糖尿病患者具有一定的降糖效果[6]，其性味甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，可宁心安神。远志苦辛性温，能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳品，常与茯神等安神药同用。柏子仁养心安神，多用于心之阴血不足，心神失养之心悸失眠。三药合用以加强养心安神之功。

3 验案举隅

王某，女，55岁，2018年6月28日初诊。主诉：失眠3年余，伴血糖升高5年余。自述5年前出现口干、口渴、多饮、多尿，于外院诊断为2型糖尿病。长期口服降糖药，血糖控制尚可。近3年来因血糖控制欠佳，出现心烦失眠，疲乏无力，口干津少，五心烦热，甚者躁扰不宁。曾用中西药、针灸、高压氧等治疗，均无明显效果，故求进一步诊治。刻下：寐差，诉轻则多梦、易醒，心悸不安，重则辗转反侧，彻夜难眠，伴口干少津，疲乏无力，五心烦热，甚者躁扰不宁，时有头昏闷胀，情绪焦虑，舌红少苔，脉弦细数。属中医“不寐”之范畴，证属气阴两虚，心神不安。治宜益气养阴，养心安神。

处方：人参15 g，天冬30 g，生地20 g，黄柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，远志10 g，柏子仁10 g。共7剂，1剂/d，水煎服。二诊：药后睡眠有所改善，心烦疲乏，口干减轻，仍有五心烦热，甚者躁扰不宁，守原方加栀子10 g、淡豆豉10 g以加强清透胸膈邪热之功。7剂，如上法煎服。三诊：药毕睡眠明显改善，余证亦明显缓解，心情愉悦。在原方基础上加减以调和肝脾，舒木补土，巩固治疗。

按：人之寤寐由心神控制，正如《素问·灵兰秘典论》所云：“心者，君主之官也，神明出焉。”而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础[7]。《灵枢·口问》提及：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”说明睡眠的维持与阴阳的动态平衡密切相关。而阴阳不相调和时，就会出现《类证治裁·不寐》所言“不寐者，病在阳不交阴”，出现不寐的症状。此患者有糖尿病病史5年余，导致出现阴虚燥热，阴虚日久亦可使阳气虚，最终气阴两虚，阴阳失交，故而心神不安，导致失眠。故治宜益气养阴，滋阴潜阳，养心安神。

张某，男，65岁，2017年11月12日初诊。主诉：失眠1年余，伴口渴汗多，夜尿频。自述有糖尿病病史8年余，采用睡前皮下注射“长秀霖”12iu，口服二甲双胍片，3次/d，控制血糖，血糖控制尚可。但因糖尿病病史长且长期服用药物，出现情绪焦虑，抑郁不寐。近一年来口渴汗多，夜尿频，加重其失眠，故求进一步诊治。刻下：诉失眠、口渴汗多，夜尿频，伴咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，甚者躁扰不宁，情绪焦虑，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。属中医“不寐”之范畴，证属气阴两虚，心神不安。治宜益气养阴，养心安神。

处方：人参15 g，天冬30 g，生地20 g，黄柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，远志10 g，柏子仁10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，山药20 g，山茱萸30 g。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。二诊：诉药后睡眠有所改善，症状减轻，出汗症状减轻明显，原方去煅龙骨、煅牡蛎，继服7服，调理半月余，诸证消失。嘱其规律饮食，适量运动，调节情志，随访未见复发。

按：患者为老年男性，糖尿病病史多年，体虚久病，气虚不固，《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”指出气虚是发生消瘅的重要病因。后世名医张锡纯言：“消渴之证，多由于元气不升”，故口渴汗多。在原方基础上加煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固涩。老年男性，肾精亏虚，肾不纳气，从而出现夜尿频，在原方基础上加山药、山茱萸以固肾填精。而消渴病日久，易出现阴损及阳，阴阳俱虚。消渴病虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，若病程日久，阴损及阳，则致气阴两虚。故用三才封髓丹以益气养阴安神。

4 结语

随着现代生活和工作节奏的加快，人们的精神压力越来越大，失眠症患者也越来越多，失眠症已成为广受关注的社会公共卫生问题。而2型糖尿病患者失眠症的发病率较正常人群高，睡眠障碍又会进一步加重糖代谢紊乱，因此改善糖尿病患者的睡眠，有助于血糖的控制。我国糖尿病的患病人数不断增多，糖尿病为慢性病，病程长，其伴随的并发症糖尿病伴失眠在临床中日益增多。芦少敏医师根据糖尿病患者失眠的特点，从气阴两虚辨证论治，运用加味三才封髓丹治疗本病，以益气养阴，滋阴潜阳，养心安神。由于阴虚易致燥热，应辅以清宣郁热之剂。老年糖尿病患者气血虚衰，肾精亏虚，致使气不敛汗，肾虚不固，夜尿频多，故加用敛汗补肾之剂，此法疗效确切，值得临床推广。