石青从“一气周流”论治头痛经验

郭 炜，石 青

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.江门五邑中医院，广东 江门 529000)

头痛是临床最常见的症状之一。随着现代生活节奏的加快，工作压力的增大，头痛的发病率越来越高，其可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。西医常用镇痛、镇静或非甾体类抗炎药对症处理，控制疼痛、缓解症状，虽止痛效果明显，但不能根治且易产生依赖而不适宜长期服用。中医早在殷商甲骨文时期就有了“疾首”的记载，表明中医对头痛认识很早。《黄帝内经》将其称为“脑风”“首风”，概括其病因不外乎外感与内伤两端，奠定了头痛证治分型的基础。后世医家对头痛的论述也屡见不鲜，但多立足于脏腑八纲辨证，分经论治，采用虚则补之、实则泻之的原则，但临床上患者的症状往往复杂多变，传统的辨治方法常难以起效。

清代著名医家黄元御所著《四圣心源》中提出“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的“一气周流”理论，从气机升降运转的角度阐述了人体生理及病理变化本质，用于指导临床各类疾病的治疗。《素问·六微旨大论篇》中云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”石青主任中医师系国家卫生部临床重点专科、国家中医药管理局重点专科、江门市五邑中医院脑病科学科带头人，江门市名中医，硕士生导师，从事中医临床、科研及教学工作20余载，擅长诊治神经系统疾病，临床经验丰富。其认为头痛的发生终归人身之一气运转不畅，因此运用“一气周流”理论指导临床辨证论治，收效颇丰。

1 “一气周流”理论阐述

清代著名医家黄元御崇尚中医经典，谓“医有黄帝、岐伯、越人、仲景，四圣之书，争光日月”。因而览各家之书，于晚年据《内经》所言“善言天者，必有验于人”之“天人合一”的思想，提出了“左升右降，中气斡旋，一气周流”的理论模型，并从阴阳、五行、脏腑、气血、营卫出入等多方面进行阐释，将人体一切生理活动与天地阴阳运动联系起来。

《四圣心源·天人解》曰：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降自然之性也……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”[1]是以人体的“一气”即指土气，土气又分戊己，即太阴脾土和阳明胃土。脾主升清，清阳自左(肝)升于上(心)；胃主降浊，浊阴自右(肺)降于下(肾)。即肾水化肝木之气，肝木清气随脾之左旋升发，升全则为心火之气；升极则随胃之右旋潜降，心火化肺金之气，降而不已，化为肾水。人体脏气平和，“一气周流”如环无端，水升火降，心肾既济，则可达到阴平阳秘，身体无恙。如《圆运动的古中医学》中云：“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。此中医的生理也。”[2]若人体一旦为病邪所犯，致气机逆乱，则临床诸症毕现，正如《四圣心源·六气解》中云：“病则或风、或湿、或燥、或寒、或热，六气不相交济，是以一气独见。”[1]

2 运用“一气周流”理论对头痛病机的解释

头为诸阳之会、清阳之府，五脏之精血、六腑之清气皆上注于头。中医多将头痛的病因归咎于感受外邪、情志失调、饮食劳倦及体虚久病、先天不足或房事不节、头部外伤或久病入络等，病机总为不通则痛和不荣则痛，致病因素多为风、火、痰、瘀、虚[3]。头痛临床症状复杂多样，可发生于前额、两颞、颠顶、枕项或全头；性质可为刺痛、跳痛、胀痛、隐痛等；发作状态可为突发性或持续性，可单独发作也可作为其他疾病的伴随症状。石青主任中医师从“一气周流”理论角度论治头痛，认为其病机源于一气运行不畅，脏腑气机逆乱所致，临床辨证可分为以下三型。

2.1 肾元不足，相火不降

肾中寓元阴元阳，乃真水真火，其与他脏不同，肾之元阴，乃一身阴液之源；肾之元阳，乃一身阳气之根。肾水不足，则水不涵木，左路肝木升发太过，阳亢于上，则头痛。五脏之阳皆赖肾阳熙照，尤以脾阳为最。如《冯氏锦囊秘录》云：“人之腹中和暖，万物食入则化，清升浊降，气血冲和，百体舒畅，可以长生者，皆此一点元阳运化为之也。若无一点元阳，则腹中冷矣，人不能以有生矣。”[4]若元阳不足，轴枢发动无力，阳不化气，则肾水寒于下，相火下降无路，则火炎于上，亦可致头痛。

2.2 肝郁失疏，气机不畅

《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“司疏泄者肝也。”[5]肝主疏泄，调畅气机，则全身之一气运行无阻；肝失疏泄，或木克脾土，脾胃中轴之职失常，气机逆乱，可致头痛；或肝气郁结，左路升发受阻，则致不通则痛；若肝气郁而化火，肝气亢逆，升发太过，火炎于上，也可导致头痛。如《血证论·脏腑病机论》中云：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”[6]另一方面，若肝气虚弱，则左路升发不及，可致不荣则痛。总体来说，临床所见肝木为病，实多虚少。

2.3 脾胃壅滞，枢轴不运

《四圣心源·劳伤解》曰：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”[1]故“一气周流”之关键在于脾胃。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主和降，黄元御认为脾胃为济水火之机，升降金木之轴。脾胃运化失职总原阳虚湿盛，湿困土气，痰饮内生，清阳不升，浊阴不降，清浊逆反，浊阴上蒙清窍则头痛。另脾阳虚弱，升发无力，肝木不能上行清窍，则致不荣则痛。是以《四圣心源·劳伤解》提出：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”[1]

3 石青临床运用“一气周流”理论辨治头痛特点

3.1 未病先防与既病防变

《素问·四气调神大论》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”体现了中医治未病的思想。而对于临床所见头痛病，多为患者的自觉症状，经现代医学检测也难以发现异常指标或器质性改变，因此不能达到西医疾病诊断标准，临床医生往往难以作出恰当的处理。石青主任中医师认为这种情况就需要我们运用中医辨证结合体质、心理调节来阻断病情进展，恢一气斡旋之力，以身之正气抗邪外出。而对于已经达到诊断标准的头痛病，就需要我们重视“一气周流”过程中的气机升降规律，兼顾病情，提前预防，达到既病防变。如张仲景所言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

3.2 遣方用药

石青主任中医师临床上重视人体气机之升降沉浮，并结合患者体质及心理性格不同，因人制宜，或重左路肝木升发，或重右路肺金沉降，或重脾胃健运，以恢复人身一气之“左升右降，中气斡旋，一气周流”的生理模型。

肾元不足者多见单侧头痛，痛势较剧，反复发作，其中肾水不足者常伴头晕耳鸣，口燥咽干、腰膝酸软、夜寐不安，舌红少苔，脉弦细数，治以大滋真阴，导龙归海，选方常用引火汤加肉桂引火归元。元阳不足者常见畏寒肢冷、夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细弱，治以肾气丸补肾助阳。头晕项强者，加葛根、川芎、丹参引气血上荣于脑，疏通经脉；腰膝酸软者，加肾四味补肾养肝，强壮腰膝。肝郁失疏者多见两侧头痛，常可连及巅顶，持续性胀痛为主，发作多与情志有关，伴头晕目眩、口苦咽干、烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦滑，治以疏肝解郁，选方常用四逆散、逍遥散。其中柴胡条达肝气，白芍柔肝缓急以止痛，枳壳调畅气机。气滞明显者加川芎辛温升散，性最疏通，上行头目；热重者，予以栀子、菊花清热泻火。脾胃壅滞者多见头部隐痛，痛势较缓，神疲乏力，伴头部昏沉感、脘痞纳呆，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。根据辨证不同或予四君子汤补中土，或补中益气汤升脾土，或半夏泻心汤降胃土、补脾土。湿重者予以苍术加强祛湿之力；头昏沉者加石菖蒲化湿开窍；气虚甚者加大黄芪、党参用量。而对于临床多证合见的病症，可将病机总归一气周流不畅，治以调和中焦、健脾疏肝、清降肺胃，予以下气汤加减，方中半夏、茯苓、甘草治在脾胃，助其升降；陈皮、杏仁入气分，清降肺胃；白芍、首乌、丹皮入血分，疏肝升陷，兼以平胆。同时，石青主任中医师还根据辨证辅以药对，如桔梗、枳壳，一升一降，调畅气机；半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，二者相配可调整阴阳，恢复营卫循行，用于头痛兼见失眠患者；柴胡配桂枝，条达肝木而解郁；龙骨、牡蛎引浮阳下潜，心肾交济。

4 临证举隅

4.1 肾水不足，相火不降

杨某，女，38岁，于2018年4月18日就诊。主诉：反复头痛5年余，再发加重1月。病史：患者5年前无明显诱因反复出现头痛，以左侧额、颧部为主，呈阵发性胀痛，痛不剧烈，休息后可缓解，未服药治疗，无头晕，无恶心呕吐，无肢体乏力。1月前患者头痛再发，症状同前，但痛势较前剧烈，休息后无明显缓解。平素性情急躁，纳食可，夜寐欠安，多梦，二便可。舌红，苔薄白稍腻，脉细略数。既往体健，月经每每先期2～3天，经期规律，月经量中等，色鲜红，有少量血块，无痛经，头痛发作与月经周期无关。中医诊断：头痛(肾阴亏虚，相火不降)治法：滋阴敛阳，引火归元。方拟引火汤加减。药用：熟地90 g、盐巴戟天30 g、天冬15 g、麦冬15 g、茯苓30 g、五味子6 g、麸炒苍术15 g、肉桂5 g(焗服)、牡丹皮10 g。5剂，每日1剂，水煎服。并嘱忌烟酒及辛辣生冷食物。

二诊：2018年5月9日。患者诉服药后头痛较前明显减轻，发作频次也减少。月底月经来潮，夹少量血块。近1周头痛未发，纳食可，寐欠安，多梦，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细。原方加桂枝6 g，继服5剂。医嘱同前。

三诊：2018年5月16日。患者诉头痛一直未发，睡眠情况较前好转。纳食可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。守原方巩固疗效，处方5剂，隔日1剂，水煎服，禁忌同前，嘱其此次服药后如无不适，可不必再诊。

按：本案患者出现反复头痛5年余，再发加重1月，症见左侧额、颧部疼痛为最，正合“一气周流”之左升右降。石青主任中医师以此为切入点，认为本案患者发病原因有二：第一，《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈。”患者发病节气正值春分，根据《四圣心源·天人解》中云：“四象轮转，一年而周。阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。阳之半升则为春，全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。春生夏长，木火之气也，故春温而夏热。”[1]天人相应，人身之阳气也在此时开始升发。第二，患者夜寐欠安，多梦，舌红，苔薄白稍腻，脉细略数。四诊合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，肝木升发太过，相火不降，浮游于上，则见头痛、寐差、月经先期、性情急躁等。《素问·五脏生成篇》中云：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”治以“甚者从之”，予大剂引火汤壮水之主，以制阳光，加肉桂引火归元，麸炒苍术燥脾祛湿，加强中焦斡旋之力，牡丹皮活血化瘀，诸药合用，恢复人体一身气机运转，则显效尤速。二诊予原方加小剂量桂枝助阳化气，使一气周流畅通，全身气血调和。

4.2 一气中阻，左路不升，右路不降

蒋某，女，60岁，于2018年5月2日就诊。主诉：反复头部胀痛3年余，再发2月。病史：患者3年前无明显诱因出现头部胀痛不适，痛势较缓，持续发作，伴头部昏沉感，不可名状，无恶心呕吐，无肢体乏力，休息后无明显缓解，每于春夏发作，秋冬即愈，曾于当地门诊服药治疗，症状无明显改善。2月前患者上述症状再发，为求进一步治疗来我院门诊就诊。平素纳食欠佳，夜寐欠安，小便可，大便稍溏。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：头痛(一气中阻，左路不升，右路不降)；治法：调和中焦，健脾疏肝，清降肺胃。方拟下气汤加减。药用：法半夏15 g、茯苓20 g、炙甘草15 g、苦杏仁12 g、陈皮8 g、白芍15 g、牡丹皮10 g、砂仁6 g(后下)、广藿香15 g、桂枝10 g。5剂，每日1剂，水煎服。并嘱忌烟酒及辛辣生冷食物。

二诊：2018年5月9日。患者诉服药后头部胀痛明显减轻，无明显头部昏沉感，纳食增多，夜寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白稍腻，脉弦。守原方巩固疗效，处方3剂，每日1剂，水煎服。医嘱同前。

按：《麻瑞亭治验集》指出：“阴阳之间，是为中气。中气者，土也，位居中央，处阴阳之交，清浊之间，为气机升降之枢纽。”因此，中气实为交济水火之枢，升降金木之轴，化生五脏六腑之源也[7]。本例患者素体脾胃虚弱，中轴不运，则左路升发无力，右路下降无门，可见持续性头部胀痛，痛势不甚；升降失常，水火不能交济则夜寐不安；而春夏两季本为一气升发之时，中轴失运，一气当升不升，则症状更显；一气中阻，水湿不化，则见头部昏沉，不可名状，纳食欠佳，大便稍溏。石青主任中医师以此入手，治以调和中焦，健脾疏肝，清降肺胃，予以下气汤去首乌，加砂仁、广藿香化湿行气，桂枝温阳化气，诸药合用使脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。

5 结语

本文对石青关于“一气周流”理论及依据此理论临床辨治头痛的思路进行了阐释与总结，旨在为临床辨治头痛提供一个新思路。在面对千变万化的临床症状时，我们只需专注人体生理本质，无论肾虚、肝郁还是脾胃运化失职所致的头痛，病机总归人身之一气运行失常。临床上执简驭繁，遣方用药，通过调整一身之气的运转，使一气周流如常，则正气存内，邪不可干。