朱良春教授治疗膝骨性关节炎临床经验探析

周松林，丁 婧，张帅浩

(1.河南省中医院 疼痛科，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

朱良春教授是我国著名的中医药学家、中医教育家、中医临床大家、国医大师，纵观一生的医学生涯，其凭借过人的智慧、宽广的胸怀、执着的追求，在医德医风、学术造诣、授业育人等方面独树一帜，其学术思想和个人影响在国内外享有盛誉，被誉为“朱良春现象”[1]。朱教授倾注毕生心血于医学，擅长治疗各种疑难杂症，尤其是对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨性关节炎等研究颇深，并独创益肾蠲痹法为诊疗纲领，善用虫类药物，辨证精准，疗效突出。现将其诊疗膝骨性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

经过先贤医者及现代医家的研究，肝肾亏虚为膝骨性关节炎的主要病因病机的观点已被广大医者所接受。该病在祖国医学上属于“骨痹”“痹病”“腰腿痛”范畴，骨痹之论首次出现于《内经》。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。以冬遇此者为骨痹……痹在于骨则重……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”详细描述了痹病是在“内舍于肾”的基础上，复感风、寒、湿、热、痰等邪气侵袭人体，发而为病[2]。《张氏医通》云：“膝为筋之府、膝痛皆因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”佐证骨痹的主要内在病因为肝肾亏虚[3]。朱教授勤求古籍、深耕临床，循证明辨后提出痹病病因有内因、外因之分[4]，内因为肾阳亏虚、气血失调、筋髓失养；外因为风、寒、湿、热、瘀之邪。外邪袭踞经络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，肝肾皆虚无以濡养筋骨及御邪扶正，痹痛乃作。

2 治法治则

中医治病的基础为辨证论治，朱教授提出辨病与辨证相结合，并早在1962年就已提出益肾蠲痹法治疗痹病，主要治法治则为益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标。辨病方面，朱教授见解独特，认为病证范围广泛。古代张介宾云：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”也说明因虚寒、正气不足所致筋脉疾病皆可称为痹病[5]。朱教授认为痹病的发生首先是在辨证上属肾阳先虚，外邪入侵，因此治疗首应益肾培本壮督，其次根据外因的不同而选择不同的祛邪方法，即益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标。骨痹病位在骨，而肾主骨，患此病者多为中老年人，年老体衰，肝肾亏虚，以致外邪易于入侵。现代药理学研究发现，朱教授根据益肾蠲痹法研制的益肾蠲痹丸可减少滑膜组织炎性细胞渗出、改善膝关节内环境、修复软骨细胞、调节机体细胞免疫、增强人体免疫力、促进软骨再生，从而发挥消肿、消炎、镇痛等作用[6]。很多医家认为骨质和软骨的破坏是不可逆的，但实验和临床研究证实，益肾蠲痹丸具有补肾通络之功效[7]，能阻止骨质破坏进展，缓解半月板长期磨损造成的疼痛，并使其部分得到修复。

3 治痹三步走

朱教授在多年治疗痹病的经验中总结出三个环节[8]：治证与治病、扶正与逐邪、通闭与解结，并利用中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，全方面治疗痹病。朱教授认为既要辨证又要辨病，将中医的辨证论治和现代医学的认识结合起来，做到融汇新知，有针对性地用药，必能提高疗效。辨证是中医治疗疾病的入手点，朱教授在对痹病的辨证过程中首先辨虚实，其认为痹证多辨证为肾阳先虚，再辨风、寒、湿、热、痰等，辨证精准可对症用药，事半功倍。朱教授提出的第二个环节为扶正逐邪，正虚不外乎肝肾、气血、阴阳，在此基础上兼祛风、散寒、除湿、清热、祛痰等。肝肾精血充沛，阴充阳旺则驱邪外出，并抗邪入内，疾病便全面好转。朱教授认为痹者，痛也，初起为风寒湿热之邪阻遏，症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，治其寒者热之，热者寒之，是为正治。此外，还需要一个通字，即流通经络气血。通闭与解结是治疗痹病的第三个环节。不通则痛，不荣则痛，痹病即痛证，荣即荣肝肾、荣气血，通即祛风、散寒、除湿、清热、祛痰。由此可见，朱教授提出的三个环节环环相扣，紧密相连。

朱教授研究痹病时认为其有三大主症[9]：关节疼痛、肿胀、拘挛僵直。疼痛作为痹病最主要的症状，也是患者就诊之主因。大部分膝骨性关节炎患者会有疼痛、僵硬、屈伸不利等症状，关节活动后及上下楼梯时会明显感到疼痛加重，休息后症状可有所改善。肿胀也是膝骨性关节炎的一大主症，随着疾病发展，股骨远端、胫骨、髌骨在重力和运动的作用下长时间超负荷摩擦，滑膜组织炎性细胞及纤维素渗出增加，形成积液，造成肿胀。肿胀多是在肾虚的基础上复感湿邪，湿胜则肿，早期可祛湿消肿，但久则由湿生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消。膝骨性关节炎是慢性进行性疾病，其病既久，由表入里，由轻变重，脏腑功能失调，形成痰浊与瘀血，或重于痰，或重于瘀，或痰瘀并重，痰浊、瘀血流注关节，痹阻经络，深著筋骨，则骨痛筋萎，关节变形，肢体顽麻，皮下现结节或红斑，拘挛僵直，且多顽固难愈，是为第三大主症。

4 循证用药

许多医家提出，在痹病的诊疗上，希望最大、毒性最低、副作用最少莫过于中医中药[10]。朱教授治疗骨痹常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙、桑寄生等延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。其中骨碎补和补骨脂是朱教授常用的对药，具有补肾壮骨之功效，用以治疗各类骨痹病。痹证大抵因虚寒者多，故其治疗多在虚寒上遣方用药，治宜温经散寒。朱教授常用药川乌、草乌配以桂枝、细辛、独活、菟丝子等温燥之品，以温经散寒、宣痹通络而解寒凝。此外，朱教授擅用虫类药和对药[11]，虫类药搜痰剔络、舒筋通络，疗效较佳；对药能增强疗效，提升药力，通络止痛。如对于血瘀、痰瘀所致膝关节肿胀、拘挛，朱教授常用蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、土鳖虫、天南星、白芥子等，此类药物消肿散结、专走经络、善治骨痛，对痹病均有良好疗效。但朱教授一般不用防风汤、羌活胜湿汤等治疗痹病类方，皆因觉其药劲过于刚猛，不与扶正祛邪之理念相符。

5 典型病例

张某，男，60岁，农民，主诉双侧膝关节疼痛、僵硬、屈伸不利2个月，上下楼梯加重，走公园石子路时膝关节沉困、疼痛加重，常伴腰膝酸软、畏寒，夜尿2～3次，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉弦。DR示：双膝关节边缘部、髁间嵴及髌骨可见骨质增生，关节面增生，关节间隙内侧稍变窄，以左侧为重。结合临床表现及DR诊断为膝骨性关节炎，属“骨痹”范畴，辨证为肝肾亏虚，以补肾壮督、舒筋活络止痛为治则。处方：桑寄生30 g、莶草18 g、乌梢蛇6 g、蜂房9 g、仙灵脾15 g、熟地黄15 g、川续断12 g、当归20 g、鸡血藤12 g、延胡索20 g、补骨脂20 g、骨碎补20 g、土鳖虫18 g、红花15 g、赤芍12 g、白芍18 g、甘草6 g。取12 剂，水煎服，每日1剂。药渣置入粗布内，热敷关节，每天热敷两次，每次30 min；益肾蠲痹丸8 g，每日3 次，饭后服，适当功能锻炼。

二诊：服用2周后疼痛大减，能自行上下楼梯，畏寒感觉减退，夜尿1～2次，舌淡红，苔薄，脉弦数。症状已缓解，但滋补易生内火，需继续祛痹止痛、益肾固本，酌加滋阴降火之药。于上方加桂枝18 g、菟丝子12 g、知母15 g、黄柏15 g。取14剂，并嘱患者多喝水，以药渣热敷，忌食辛辣。

三诊：3周后复查，疼痛已除，膝关节无沉困感，屈伸如常。复查后暂停口服中药，给予益肾蠲痹丸连服4个月以资巩固，忌劳累和负重，骑车代步，行股四头肌功能锻炼，随访未见复发。

按：此方中以桑寄生、莶草、蜂房、乌梢蛇强筋骨、祛风湿、止痹痛；延胡索、当归、鸡血藤行血补血；土鳖虫、红花、赤芍、白芍活血祛瘀、养血止痛，熟地黄、仙灵脾、川续断补益肝肾、益肾固本；补骨脂、骨碎补温肾壮阳、固精缩尿、强筋健骨；甘草调和诸药。全方补肾与止痛并顾，扶正与逐邪并进，疗效满意。如有症状较重者，可辨证选用针灸、蜡疗、热敷、熏蒸等综合治疗，疗效更佳。

6 结语

痹病可细分为骨痹、顽痹、尪痹等，西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、强脊性脊柱炎、痛风性关节炎、骨性关节炎、腰椎间盘突出症等皆属该范畴。西医对以上疾病的诊疗指南有较大区别，但从中医整体观念和辨证论治来说，上述疾病虽有不同，但也有相似之处，深刻理解“同病异治、异病同治”的思想，方能合理遣方用药。朱良春教授一生致力于中医药事业，谦虚谨慎，擅治各种疑难杂症，对痹病的理解更如庖丁解牛般透彻，其学术思想影响当今众多医家。朱教授提出的治疗痹病的理念广泛适用于治疗骨痹、顽痹、尪痹等，如益肾蠲痹法、治痹三环节和痹病三大主症，痹病的病因病机与临床症状皆符合这些理论。朱教授从一生经验得出的理论相互衔接，紧密相连。其从辨病辨证得出痹病先虚，治宜先补肾壮督，以扶正为首，继而根据病因不同、特点不同辨证分型、遣方用药、祛邪蠲痹。朱教授以益肾蠲痹思想为指导，根据辨证不同引经用药，对治疗痹病三大主症具有显著疗效，其学术思想值得吾辈勤恳学习。