余尚贞应用丹栀逍遥散临床经验

梁 银，张家明，陈建华，余 妮，余尚贞*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.暨南大学附属江门 中医院，广东 江门 529000；3.暨南大学，广东 广州 510000)

余尚贞教授为国家卫生部临床重点专科、国家中医药管理局重点专科、江门市五邑中医院脑病科学术带头人，广东省名中医，广东省首批名中医师承项目指导老师，师从国医大师梅国强教授。余教授从事临床、科研工作30余年，医德高尚，具有丰富的临床经验。其注重中医经典的学习研究，师古而不泥古，遵大道而变通，临床遣方用药运用灵活，触类旁通，疗效显著，擅长运用内科经方治疗各种杂病。笔者作为湖南中医药大学中医内科学专业硕士研究生，有幸侍诊左右，获益匪浅，现将余教授在临床中对丹栀逍遥散的应用总结如下。

1 理论依据

1.1 在失眠中的运用

失眠在中医学中称之为“不寐”，其发病原因与肝关系密切，肝主疏泄，藏血，安养神魂，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。《血证论》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”[1]若肝的生理功能失调，则肝不藏魂而不寐；或情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。现代社会发展迅速，生活节奏快，工作竞争激烈，面对不断增加的生活和社会压力，肝郁引起的失眠明显增多。西医药治疗失眠常用镇静、催眠类药物，如佐匹克隆、劳拉西泮等，长期服用此类药物不良反应多，如认知功能减退、困倦、头晕甚至跌倒、肌张力减退，此外还会出现反跳性失眠或戒断症状，而且不适宜于老年人、妊娠期或泌乳期妇女、肝肾功能损害等人群[2]。中医药治疗失眠注重辨证论治和整体观念，余教授运用丹栀逍遥散疏肝、健脾、养血安神，加少量栀子清心除烦，丹皮活血化瘀，偏于肝郁烦躁不安者，加郁金、合欢皮、龙骨、牡蛎，重用茯神或茯苓；偏于脾虚者，加砂仁、炒麦芽或四君子；有热者，加黄芩、竹茹；兼有肾虚者，加菟丝子、续断、杜仲；便秘者，加生白术；便溏者，加炒白术、干姜，在临床中取得了较好疗效。

1.2 在郁证中的应用

郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。其主要病机是情志所伤，肝气郁结，病变部位主要在肝。包括西医的焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病等[3]。临床中患者常常从心理上排斥抗抑郁药，依从性差，且抗抑郁药有一定的副作用，长期服用会产生耐药性，故患者常寻求中医来解决这一问题。现代药理研究表明，逍遥散具有良好的抗抑郁、抗焦虑的作用[4]。面对这一类病人，余教授常辨证施治，予以丹栀逍遥散加减疏肝健脾，胸闷者，加薤白、瓜蒌皮；阴虚者，加龙骨、牡蛎、山茱萸；夹痰湿者，加陈皮、姜半夏。

1.3 在头痛中的应用

余教授多使用丹栀逍遥散治疗颠顶痛及偏头痛，一方面因为头痛发作部位为肝胆经所过之处，少阳头痛，在头之两侧，厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。另一方面，肝主疏泄，畅达全身气机，气行则血行，故肝的疏泄作用可以促进全身血液运行，使之畅达而无瘀滞。若肝的疏泄功能失调，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，发为头痛，再则气机郁结，气血运行不畅，不通则痛。故余教授常采用丹栀逍遥散加减，取其清热疏肝之意，临床运用时会加用一些经引经药物，少阳头痛加柴胡、黄芩、川芎，厥阴头痛加吴茱萸，久病入络致瘀，合用桂枝茯苓丸活血化瘀。

1.4 在胁痛中的应用

《内经》指出胁痛的发生责之于肝胆病变，《素问·藏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《诸病源候论·肝病候》中指出：“肝气盛，为血有余，则病目赤，两胁下痛引小腹，善怒。”[5]情志不遂，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失调达，疏泄不利，气阻络痹，而发为肝郁胁痛，治以疏肝解郁为主，兼有痰热者，加竹茹、姜半夏；兼有瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼少阳枢机不利者，合用四逆散加减。

1.5 在咳嗽中的应用

《内经·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肝者，主疏泄，疏通畅达全身气机，若肝气疏通，全身气机畅达，则使脏腑经络之气运行无阻，气机升降出入运动平衡协调。反之，若肝失调达，肝气郁结化火，上逆侮肺，土虚也可致木亢，木火刑金，肺失肃降，可致气逆作咳。治以疏肝健脾，加强健脾以培土生金，再佐以宣肺止咳之药，其效甚佳。

2 病案举隅

2.1 郁证案

房某，男，49岁，2017年12月5日初诊，有精神分裂症病史20余年，既往曾因家庭原因发病，曾多次于精神病院住院，严重时需用绳索捆绑，服用6种抗精神类药物，药量逐渐增加，故求中医治疗。有慢性萎缩性胃炎及胃出血病史。诊见：表情淡漠，低头少语，口臭，嗳腐吞酸，纳差，夜寐不佳，需服用安眠药助眠，面色萎黄，大便尚可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。诊断：郁证(肝郁脾虚)，治法：疏肝健脾解郁，处方：丹栀逍遥散加减，组成：当归10 g、炒白芍30 g、柴胡15 g、茯苓50 g、炒白术20 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮15 g、炒栀子6 g、太子参20 g、砂仁10 g、炒麦芽30 g、炒酸枣仁20 g、白及10 g、黄芪15 g、自备生姜6片，5剂。至2018年2月6日，期间患者复诊5次，均守前方，此时患者纳眠改善，无嗳腐吞酸，无口臭，大便可，诉常有遗尿，舌淡红，苔薄白，脉沉细。前方去太子参、砂仁、炒麦芽、炒酸枣仁、白及、黄芪，加桂枝10 g、山茱萸20 g、菟丝子15 g，10剂，嘱患者早上、中午服药(下午3点前服完)。坚持服药近半年共135剂中药(丹栀逍遥散加减)，患者精神症状明显好转，遗尿症状消失，已自行停用一半西药，其母亲诉在家心情较前开朗，不再低头默默不语，能主动与他人交流。

按：结合患者发病原因、初诊时的症状及舌脉象，该患者为肝郁脾虚证，治以疏肝健脾解郁，同时，患者嗳腐吞酸、纳差、大便溏等脾虚之象明显，加太子参、砂仁、麦芽、白及加强健脾之功，且现代药理研究表明，白及具有抗炎及促进黏膜愈合的作用[6]，加酸枣仁养心安神。至2018年2月6日，患者脾虚症状改善，出现遗尿症状，此乃阳虚膀胱气化不利之故，故去部分健脾之药，加桂枝、山茱萸、菟丝子温阳化气利水；嘱患者下午3点前服完药，一方面是顺应阳气的升发规律，《素问·生气通天论篇第三》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”另一方面，若晚上服药，待药物发挥温阳利水作用之时，正是睡眠之时，避免因服药增加夜尿次数从而影响睡眠。患者病情好转一则因为辨证施治准确，二则患者依从性好，可以按嘱长期服药，《素问·五脏别论篇第十一》云：“凡治病必察其上下，适其脉候，观其志意与病能。拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”说明医患间的信任与配合也起着重要作用。

2.2 久咳案

何某，男性，25岁。于2018年3月20日来诊，主诉：反复咳嗽半年余。病史：反复咳嗽半年余，伴咽痒，无恶寒发热，无气紧咳痰，无胸闷胸痛，2013年曾行骨髓移植术，术后服用抗排斥药等各种西药后出现形体肥胖，腹部出现暗疮，面部暗疮较明显，身体多处皮肤脱屑。平素晚上12点后才入睡，甚至晚上1-2点后入睡。纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄，脉弦。中医诊断：咳嗽(土虚木亢，肺脾气虚)，治法：清肝平木，培土生金，宣肺止咳，处方：丹栀逍遥散加减，组成：太子参15 g、紫菀15 g、荆芥穗15 g、桔梗15 g、当归10 g、白芍20 g、柴胡12 g、茯神30 g、炒白术15 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮12 g、炒栀子6 g、生姜10 g，5剂。二诊：2018年4月3日。咳嗽好转，夜间咳嗽较多，无咽痒，无气紧咳痰，面部暗疮较前减少，身体多处皮肤脱屑明显减少，纳眠可，二便调，舌淡红，苔微黄，脉弦。守前方，续服10剂。门诊随诊，再续服10剂后，无咳嗽咽痒等症状，余无不适，原方基础上去紫菀、荆芥穗、桔梗。2018年5月8日来诊，面部暗疮明显减少，皮肤未见脱屑，余未见不适。

按：咳嗽是临床常见症状之一，咳嗽本质在于肺失宣降，肺气上逆。《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，阐述病变主脏在肺，但与其他脏腑关系密切。因此，咳嗽治疗应着眼于整体，以调节肺脏气机。患者虽有咳嗽、咽痒，未见其他表证，腹部、面部暗疮部位为足太阴脾经及足阳明胃经所过部位，余教授认为患者咳嗽乃土虚木亢，木火刑金，肺失宣降，致气逆作咳。同时，久咳伤肺，药毒伤脾，晚睡伤阳，肺脾两虚，水湿运化失常，形体肥胖之故。病机重点在于土虚木亢，肺脾气虚。据证用方，故选丹栀逍遥散清肝平木，加太子参加强丹栀逍遥散之健脾作用以培土生金，配合紫菀、荆芥穗、桔梗宣肺止咳，敛疮生肌，也体现肺合皮毛之机，故诸症消失，这也是“循其经脉，参与病机”的中医思维。

3 结语

丹栀逍遥散是由逍遥散加栀子、丹皮两味药而成，可适用于临床一切肝郁脾虚之证，目前由丹栀逍遥散演变的丸剂虽然治疗范围广、服用方便，但有一定的局限性，经方不传之秘在于量，体质体型不同的人，用药量也不同，且不同疾病加减不同，偏重不同。余教授临床重视辨证施治，擅用丹栀逍遥散加减治疗肝郁脾虚之不同疾病，在内科、妇科、皮肤科、眼科等均有涉及，常常取得良好的临床疗效，充分体现了异病同治的中医特色。