全国名老中医凌湘力教授治疗泄泻撷菁

杨 君，雷 伟，陈孟豪，肖政华

(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550000)

凌湘力教授系国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师，第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是省内外知名的中医杂病专家，尤善治疗脾胃之病[1]，对泄泻的治疗亦见解独特。笔者有幸侍诊左右，收益颇丰，兹就其经验，现将择要介绍如下，以飨同道。

泄泻首见于《黄帝内经》，以泄为之名，唐汉时期称为下利，宋以后统称为泄泻。《难经》将其按脏腑分为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五类[2]。宋·陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中云：“方书所载泻利，与经中所谓洞泄、飧泄……其实一也。”综上可见，其虽病名繁多，但均围绕着泄泻两字。现今泄泻多指解便次数变多，大便质地稀薄，甚则泻如稀汤样。

1 病因病机

泄泻为临床多发病，究其因可分为外感、内伤、寒热、虚实[3]。《沈氏尊生书》云：“泄泻，脾病也。脾土虽可受湿但不能利湿，致使阑门元气受损，分化水谷失常，一并汇入大肠而成泄……是泄固由于湿也。”清代沈金鳌[4]在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中云：“无湿不成泄也。”纵观仲景、丹溪等历代大医之家对于泄泻之病的论述，可谓百花齐放百家争鸣，虽其病因虽繁杂多变，但究其根却不离肝脾肾、痰湿火积虚等方面，故历代医家多将泄泻归类为六淫、八纲、脏腑及五运六气[5]。现代医学认为，腹泻主要是由肠胃疾病引起的，如炎性肠病、胃肠功能紊乱、肠易激综合征、甲状腺功能亢进等[6]。其次陈国毅等[7]研究表明肠道菌群在功能性腹泻里起到主导功能。陈旻丹[8]认为功能性腹泻脾虚证的机制在于具有胃肠促进及抑制作用的脑肠肽功能失衡，引起特定的胃肠激素及神经递质失调发生腹泻，运用脾虚四号方可影响脑肠肽及mRNA表达，从而干预功能性腹泻发生。凌教授结合自己多年的诊疗经验，指出泄之病位在肠，与肺肾有关，但核心在脾胃，主由湿胜与脾胃功能失调所致，外邪之中，湿邪最为重要，内伤之中，脾虚最为关键，临床治疗需抓住辨证要点，方能屡收良效。

2 辨治经验及用药心得

2.1 追本溯源，健脾运湿

脾胃作为气血化生之源，位于中焦，司运化，升清降浊，为气机升降之枢纽，系五脏六腑之大源、后天之本。生理状态中脾胃健运，水精化生布散正常，则湿邪无以为聚。若各种致病因素损伤脾胃，脾胃运化失常，肠道微生态功能紊乱、生理功能失常，则发生泄泻[9]。凌教授认为，其病机为脾虚胃弱，其外在病理产物为水湿，脾喜燥恶湿，湿浊困扰又会反抑脾胃运化，加重脾虚，两者互为因果，以虚为本，以湿为标。为此，凌教授治疗泄泻主张健脾和运脾为主，针对脾虚患者，健脾为先，脾之运化功能正常，湿邪方能自除，方拟参苓白术散、四君子汤、香砂六君子汤，用药上常多选用炒白术，是以健脾不留湿、祛湿补脾气为治则。有研究表明炒白术中含有大量白术内酯I，对于健脾起到关键作用。另有药理研究发现白术可促进肠道杆菌、双歧杆菌和乳杆菌等肠道菌群的增殖，抑制肠道微生物失调[10]。在辨证论治的基础上，凌教授对于脾虚型为主的泄泻善以补虚健脾，基础方为参苓白术散[11-12]，炒白术用量为20 g，用以补脾行滞、运化水湿，脾自运，泄自止。而针对湿盛之泄泻，多用焦白术为君，增强其燥湿止泻之效，配以薏苡仁30～50 g，白扁豆20～30 g，薏苡仁、白扁豆合用增强祛湿之能，联合山药、茯苓、莲子肉等健脾除湿，水湿祛则泄泻止[13]。

2.2 调和肝脾，斡旋气机

凌教授指出《医方考·泄泻门》中“泄泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”的思想。脾因肝而舒畅，肝因脾而旺盛，二者互相为用。仲景老先生亦从肝木过盛反克脾土致脾气亏虚，运化无力，终致气机逆乱，清浊不司其道，而发为泄泻之说，为我们提供了广阔的指导思路。临床常见为肝郁脾虚型泄泻，多因情志不畅，而致木气郁结，肝木逆克脾土。肝郁与脾虚相互影响，但肝强仍为病之根本。是以临床常见患者因情绪焦虑及恼怒抑郁而发，肝郁过甚，不通则痛，泻则痛减，伴嗳气，善太息，胸胁疼痛不舒，舌边红，苔白，脉沉弦。凌教授主张“补土泻木”原则，采用疏肝、泻肝、柔肝之法[14]。在此基础上，多采用痛泻要方为基[15]，方由炒白术、白芍、陈皮、防风四味药组成，炒白术为君，补脾土燥湿邪，白芍酸寒柔肝，二药互为君臣，共奏补脾不忘祛湿、疏泻勿伤肝阴之效，佐以陈皮理气燥湿，辅以防风，风能胜湿，增强肝脏疏利、宣达功效，同时升提脾之阳气不足、加强辛散燥湿、引药入经之能，全方泻肝补脾、祛湿止泻功效显著。对于肝肾之阴不足者，多合用当归、菟丝子、桑葚、女贞子、山茱萸等补益肝肾。若兼阴虚内热合用地骨皮、生地滋阴清热。而脾虚明显者多合用黄芪、党参或合用香砂六君子汤、参苓白术散加减[13]。

2.3 健脾温肾，固肠止泻

《症因脉治·脾虚泄泻》云：“脾虚泄泻之证，身弱怯冷，面色萎黄……时时泻薄。”凌教授认为，脾肾为先后天之本，二者相互资助，同主水液输布及代谢，若脾阳亏虚，不能培养肾阳，可致肾阳虚衰；若肾阳不足，命门之火不温脾土，可致脾阳亏虚。两脏互为因果，相互为用，终致脾肾阳虚、纳呆便溏、畏寒肢冷、久泻不止等证。正如《景岳全书》所言：“今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”是故治疗脾肾阳虚之五更泄泻，凌教授喜用四神丸合参苓白术散加减，四神丸始见于宋·陈文中《陈氏小儿痘疹方论》[16]，为医治脾肾阳虚泄泻之经典方药。方中肉豆蔻消食行气，温胃固肠；吴茱萸具有除湿燥脾、温中散寒之功效；补骨脂补相火，温君火，温肾暖脾止泻[17-18]。凌教授常言，泄泻虽为肝郁、脾虚、脾肾同虚，但治疗上应把握主次，辨明标本虚实、外感内伤，不可一味涩肠止泻，以免闭门留寇。取参苓白术散之义，温补肾阳的同时不忘调理脾胃，是以兼顾先后天之本，使脾肾健运，泄泻自去。启奏健脾温肾、益气固肠止泻之效。此外，凌教授非常注重泄泻日久肾阳虚衰情况，擅用菟丝子、干姜、续断、巴戟天、仙茅等药增强温补肾阳止泻。

3 验案举例

刘某，男，42岁，因反复腹泻1年余于2018年1月初诊。病史：患者平素嗜食辛辣，大便不成形，呈糊状，2～3次/日，伴有腹痛肠鸣，晨起腹痛明显，泻后痛减，畏寒，纳谷尚可，夜寐欠佳。舌脉，舌淡，苔黄腻，有裂纹，脉弦沉。诊断：泄泻。辨证：脾肾阳虚泄泻；治以温肾健脾，固肠止泻。方选：四神丸合参苓白术散加减。药用：补骨脂15 g、五味子15 g、白蔻10 g、吴茱萸10 g、干姜12 g、制附片10 g、葛根10 g、山药10 g、党参15 g、生薏苡仁30 g、黄芪15 g、木香10 g、茯苓20 g、炒白术20 g、蒲公英15 g、白芍15 g。服药6剂，同时嘱患者禁食辛辣。2018年1月11日二诊，诉大便日行1～2次，开始成形，畏寒减轻，纳谷可，夜寐不佳改善，舌淡，苔薄黄腻；现患者脾肾阳虚已复七八分，当清热化湿止泻为法，原方去干姜、制附片、党参，加防风15 g、川芎6 g、泽泻10 g，6剂。2018年1月18日三诊，效不更方，再服5剂后，随访1个月，大便正常，每日一行。

按：该患者平素喜食辛辣，易使脾胃虚弱，其运化失司，湿邪困阻而致泄泻，伴有腹痛肠鸣，晨起腹痛明显，泻后痛减，恶寒，脾肾为先后天之本，二者互为根本，脾虚泄泻日久损伤肾阳，致使肾阳亏虚，阳虚不煦，则脏腑功能失常，下注大肠而成泄泻；舌淡，苔黄腻，有裂纹，脉细弦弱提示湿邪内聚而化热之象，故治当以温肾补脾、化湿止泻为原则。

4 结语

随着生活习惯的改变，泄泻发病率逐年升高，单纯的西药治疗没有针对性，症状很容易反复。中医认为泄泻的病机关键为脾虚湿盛，亦与肝肾有关。凌教授治疗泄泻注重四诊合参，尤其注重舌诊，总能审证求因，明辨主次，谨守病机，重视病证结合，临床治疗分别从脾肝肾三脏着手，以健脾益气、抑木扶脾、温补脾肾为法，视病机之主次灵活选方用药，尊古而不泥古，更不偏执一家之言。