药品零加成形势下医院药房的转型之路

□沈佳燕 SHEN Jia-yan 罗震宇 LUO Zhen-yu 余旭奔 YU Xu-ben ②

2009 年4 月正式发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》揭开了新一轮医改的帷幕，药品加成政策因助长以药养医，损害公立医院公益性等原因成为此轮医改的重点，取消药品加成也成为我国医疗服务供给侧改革的核心。根据《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，国家于2017 年9 月开始推进公立医院综合改革，全面取消药品加成(中药饮片除外)。药品加成作为医疗机构盈利来源的支柱地位正式终结，医院通过药品渠道获得的经济收益空间被抹平。而医院药学部门也因此由原来的盈利部门变为成本部门，其在医疗机构所处地位也将发生变化，医院药学的服务模式势必要进行转型升级以适应医疗卫生体制改革的需求。本文就全面取消药品加成对医院药房的影响以及医院药学在新形势下应该如何转型进行探讨。

药品加成政策的弊端及实施概况

1.药品加成政策的弊端。药品加成政策是造成“以药养医”局面的主要原因。20 世纪80 年代以来，国家对公立医院的财政投入比重逐渐降低，加之公立医院的医疗服务价格不合理，使得医院单靠医疗服务收入难以维持正常运营，进而寻求加大药品加成以增加医院营收，导致药占比逐步增加。2010 年《中国卫生统计年鉴》数据显示，当年全国公立医院的药品收入与医疗服务收入几乎相等，形成了“以药养医”的尴尬局面。

医药卫生市场是一个信息高度不对称的特殊市场，若单凭市场调节，易诱导过度消费和费用上涨。“结余留用”的政策将医院营收与医护人员的收入直接挂钩，而药品加成使得“以药补医”政策进一步加剧了医院、医生使用高价药增加药品差价，多开药增加收入的扭曲行为，一来损害了患者利益，使医患关系紧张；二来造成的药品市场不正当竞争使得一些疗效好价格低的药物失去市场，最终因销量低且利润少而停止供应。新药研发也趋于生产低成本的仿制药而缺乏创新性，这些弊端使得药品加成政策成为医改的关注重点。

2.取消药品加成政策及实施情况。2009 年4 月，《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》中明确提出要推行“医药分开”，从体制上切断医院营收和药品销售的利益链。2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出废除县级公立医院以药养医，实行药品零差率销售。2012年4 月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》通知中申明公立医院改革取消药品加成[1]。

2015 年1 月，江苏、安徽、福建、青海四省率先启动省级综合医改试点，全面取消药品加成。2016 年5 月，新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七个省市启动综合医改试点。2017 年4 月，根据《北京市医药分开综合改革实施方案》，北京所有公立医疗机构取消药品加成。伴随着公立医院改革试点的逐步推进，至2017 年9 月，全国已全面推开了涵盖取消药品加成政策的公立医院综合改革。

取消药品加成对医院药房的影响

长期以来，药品加成是公立医院收入的重要来源，占很大比例。医院收取的15%药品加成一部分用于支付医院药房的人力资源成本及药剂科的各项损耗[2]。彼时医院药房作为公立医院的重要创收科室，是医院的重要经济来源，但其工作内容主要还是技术含量较低的药品保障性工作，大多数医院药房仍然停留在传统的被动服务模式上。近年来提出的临床合理用药并未深入医院药房，许多医疗机构的临床药学人员不足，调剂药师兼职临床药师应付检查的比比皆是，基层医疗机构甚至没有专门从事临床药学工作的人员[3]。临床药学开展工作内容有限，处方点评和药物不良反应上报流于形式，未能满足和引导临床合理用药。

伴随着国家医疗体制改革的进一步深化，各试点医院药房在取消药品加成后均受到影响[4]。取消药品加成后，政府希望从调整医疗服务价格、增加政府财政补助、优化医院内部管理三个方面来补偿医院因取消药品加成而减少的收入。而对于医院药房，没有做出实质性的政策安排。药品加成取消后，医院药房不仅丧失了对医院经济的支撑作用，同时因为药品供应与药学服务人力资源成本占用较大的医院资源，药剂科由原来的创收科室转变为医院的成本科室。

在新一轮医改中，加强医院合理用药是重要内容之一，医院药学人员是达到合理用药这一目标不可或缺的重要参与者[5]。药师直接参与临床用药决策与处方点评在降低用药成本和减少用药安全隐患中发挥重要作用，而体现药师这一价值的药事服务费却迟迟没有在新医改中落实。药学服务收费难以落实的背后是各项药学服务的规范化和标准化缺失。2016 年发布的《中国药学服务标准与收费专家共识》指出，国内药师调剂工作虽有相应的药品调剂规范予以指导，但是规范中未体现合理用药开展的模式以及相关工作缺乏明确的量化标准，最重要的是这些工作没有收取相应的费用，这严重制约了临床药学服务的开展。虽然部分新医改文件中鼓励有条件的地区探索药学服务收费，但也因为这些规范和量化标准的缺失，药学服务收费未能开展。

近年来，为了节约药品保障工作成本，部分医改试点医院通过药房托管的形式将药剂科药品保障工作全权委托给药品供应商，尽管药房托管有助于减轻医院负担，降低虚高药价，提高药房管理效率，但在制度不健全、监督主体不明确的情况下，依然存在难以扭转“以药补医”的状况，增加患者用药安全隐患，弱化医院药学服务等问题[6]。一些试点医院药房托管后，医院药学部门更是遭遇了身份和定位的尴尬，一些医疗机构通过转让药房经营权、出租人力资源等形式，造成医院高素质药师的逃离，弱化了医院药学发展，加大了用药不合理与不安全的风险[7]。

总而言之，取消药品加成后，出现药剂科在医院地位降低的情况，加之开展药学服务未引起医院的足够重视，以及药学服务收费政策未落实，公立医院药剂科面临着巨大的转型压力。

取消药品加成的新形势下医院药房的转型

药学人员是庞大的医疗技术人员群体，对维护医院的正常运营、改善医疗服务质量、保障患者安全、合理用药具有不可替代的作用。面对药事管理成本和药事服务收费缺失面临的挑战，部分医院早已开始布局谋划，通过强化顶层设计，提高创新能力，使医院药房和药学人员走上服务转型和人员转型的正轨。

1.强化顶层设计，加大政策扶持。取消药品加成的形势下公立医院以及药房的转型需要强化顶层设计。中国亟待建立一套完善的药学服务管理制度和评价体系，以规范药学服务标准，这也是合理收取药事服务费用的标准和依据。借鉴欧美发达国家医院药学服务发展的经验，医疗机构既要注重高级药学人才的引进，又要完善和加强现有药学人员的继续教育和培养，拓展职能，提高服务水平。医疗机构要将药学部的工作重点由原先的药品供应保障转移到临床用药分析、治疗药物监测、不良反应预警、合理用药等专业药学服务上，开展临床药学服务，促使“以药补医”转向“以技辅医”。

取消药品加成和“两票制”政策是公立医院药品供应和药品流通领域供给侧改革的核心，政府的经济投入是维护公立医院公益性的基础，公立医院的发展和建设与政府的投入密不可分，因此，加大政府投入是公立医院改革顺利开展的重要保障。

2.探索药品供应新模式，创新药品信息化管理。医院药房要在管理上高度信息化和精细化。当前，许多医院药房的职能仅仅停留在药品供应保障，包括进货、分货、管理、发放药品、结账，使得药房无形中变成了一家“准物流公司”，医院药师的药学服务功能未能充分体现。此外，这种粗放式的管理模式，也造成了药品、空间、人力的巨大浪费。在新形势下，探索高效率的药品供应模式，创新药品信息化管理，通过降低药品供应成本、提高药品流通效率和安全性、减少药品储存空间、优化资金结算方式、转移人力资源成本以提升专业技能，专注于提高药学服务水平。一些医院积极探索药品供应新模式，建设药品物流智能一体化系统，很多医院在药库、门诊药房、病区药房实现了自动化和信息化，药品调剂效率大大提升。如上海市第一人民医院开始推行SPD(supply processing distribution)供应链新模式，由医院制定药品目录，将药品采购、物流管理、药房药品上架维护与药品用药后结算等任务外包给专业的药品流通企业。部分试点医院积极引入信息化设备，如门诊药房自动发药机、病区药房自动包药机、静配药物配置中心自动贴签机，最重要的是结合自身特点，优化与创新信息管理系统，改进药品供应流程，让机器和信息多跑路。

3.拓展药学专业服务，提高药学服务专业技能。面对当前形势，医院药房和药学人员应该转变观念、树立危机意识，取消药品加成是正确体现医院药师价值的机遇，同时也是医院药房转型的重大挑战。医院药房要拓宽服务思路，积极探索药学服务范围。一些医院积极创新管理模式，促使药剂师为临床服务，同时培养人才队伍梯队，形成专职临床药师参与药物治疗和合理用药工作。药学服务在国内是一个全新的服务理念，许多医生和患者还未接受这一理念，需要我们在工作中不断提高专业技术水平、深入临床学习。目前，一些医院药房形成了普通药师、通科临床药师、专科药师、科研药师等人才队伍，开展药学查房、药学会诊、专病药学门诊、药物治疗方案制定与调整、不良反应预警、治疗药物监测、药物代谢基因检测、患者个体化用药指导等药学服务，得到医院与患者的积极响应，并取得了良好效果。此外，部分医院积极探索利用信息化手段提高药学服务质量，通过临床药学制度改革，构建各类药物服务平台，如基于药学信息服务的合理用药处方事前点评平台、基于精准医疗的治疗药物监测和药物代谢基因检测平台、基于临床重点病种的专业药学服务平台、基于基础医学研究的转化医学平台。这些研究平台，无疑对推进医院药学转型提供了重要参考。

结语

取消药品加成是实现“医药分开”的重要一步，这迫使医院药房从单一的“药品保障”功能向提供专业化药学服务转型。医院要抓住这次转型机遇，提高药品供应效率，不断强化临床药师队伍建设，提高药学队伍专业素质，拓展药学专业服务业务，发展学科优势。在此基础上，建立药事服务费收费标准，使医院药房从取消药品加成后的成本部门转为收益部门。此外，政府应加大对医疗机构的财政投入，医院要摈弃“重医轻药”的理念，对医院药房转型予以引导和支持，使医院药学朝着专业化服务方向发展，提升其社会服务价值。