智能监控系统在医院医保费用控制中的应用效果评价

□ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕莹 GUO Yan-ying 韦树盛 WEI Shu-sheng 朱光炜 ZHU Guang-wei

医疗保险支付方式改革是控制医疗费用的关键环节，正确识别不合理的医疗费用是控制不合理医疗费用的前提[1]。医院作为医疗技术的提供方，积极探索将医保监管系统用于监督、防范院内不合理医疗服务行为，提前识别不合理费用，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，对医保基金的合理使用尤为重要。

为了规范医院医务人员的医疗行为，控制不合理医疗费用支出，我院引入了医保智能监控系统。医保智能监控系统是根据政府和医疗保险经办机构制定的诊疗规范、用药规范、医保政策开发的计算机信息系统，与医院的信息管理系统协同使用。当医生在医院信息管理系统开具诊断并开出处方单据时，审核引擎调取患者的诊疗信息数据，根据诊断信息对处方单据的用药、治疗进行实时审核，对可疑医疗违规单据进行逻辑处理后将审核结果以弹出对话框的形式返回医生工作站，并将弹窗后医生强制执行的医疗单据保存于审核服务器。

医院医保费用管理控制的难点

医疗费用单据具有数量多，诊疗行为专业性强的特点。由于疾病种类复杂，医院处方、医生、患者、病种之间存在的差异性，使得诊疗行为和用药无法按照标准执行，加大了不合理费用识别的难度，造成医保管理部门医保费用管理难度增大。同时，医保政策文件纷繁复杂，细项多，医生解读难度大，医生政策知晓率低，诊疗时存在系统查询政策文件困难，医生难以理解并一一贯彻，常导致医疗保险经办机构拒付医院上报的医疗费用。传统粗放式的人工抽查，样本数量大、针对性差、效率低，很难在抽查中发现共性问题，加上事后监管医疗费用已经生成，滞后查处监管时效性差[2]。

医保智能审核系统与审核规则

建立医保智能审核系统规则，主要导入临床规范诊疗知识库：诊疗规范、规范用药指南；药学知识库：药品成分、使用适应证、用法与用量、药品使用不良反应、药物相互作用原理、禁忌证等；基本医疗保险“三大目录”库：医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准；医疗服务价格知识库：医疗服务价格项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位和说明提供医疗服务，医疗服务价格上没有的医疗项目，医疗机构不得自立项目收费；医保政策汇编等五大核心审核规则。审核规则的建立将纷繁复杂的政策条文及实施细则进行量化，用明确的、可视的量化指标取代抽象、模糊、复杂的文件管理。智能审核规则见(表1)。

表1 信息系统智能审核规则

医保智能审核系统规则在医生开具医嘱时，智能审核引擎调取HIS工作站数据，对处方单据的诊断和治疗用药进行实时审核，系统判定符合规则的将不做提示。对可疑违反规则的在医生工作站以弹出对话框的形式，提示医生该项目有违规嫌疑。提示内容包括：项目时间、项目名称、规则名称和违规原因。例如，一个没有糖尿病诊断的患者，医生在开具果糖氯化钠注射液时，系统弹窗提示，项目时间：2017-7-20，项目名称：果糖氯化钠注射液，规则名称：违反限定适应证(条件)用药，违规原因：限糖尿病患者。弹窗提示后，医生可根据弹窗内容询问患者既往有无糖尿病病史，有病史，返回HIS 医生工作站完善诊断。无病史，医生需根据病情判断是否需要使用该药品，如需使用填写使用理由，强制保存通过，数据存于后台服务器。医保智能审核系统对医嘱的审核从患者就医开始，直到患者出院结算费用，事中监督审核贯穿整个医疗服务过程。事中弹窗提示全面、及时有效、有针对性强化了医生对医保政策的了解，提醒医生在诊疗中及时纠正不符合医保政策的诊疗行为。以下是我院在2016 年7 月1 日到2017 年6 月30 日使用医保智能监控系统后可疑违规诊疗情况，表2 可见，使用医保智能监控系统后，医院可疑违规诊疗数量逐渐下降，医生诊疗行为得到进一步规范。

医保智能监控系统弹窗后，医生强制保存通过的数据将存储在服务器中，强制保存的数据汇集了所有可疑违规诊疗的医疗费用单据，医院医保管理部门根据智能审核后台数据汇总分类，进行数据分析，医院医保管理部门对出现频率高涉及金额大的项目进行重点监管。医院医保管理部门根据医保智能审核系统提示对可疑违规诊疗条数多、涉及金额大的项目和人员进行重点核实，强化事后责任追溯。对可疑违规诊疗数量多的科室和医生进行医保政策知识的培训、宣讲，提出整改意见。在下一轮检查中核实其整改情况，对再次违反项目规则的医生，将违规数据与科室医生绩效挂钩。按违规金额的10%扣除科室和医生绩效。

通过数据的分类汇总、制定检查计划、政策宣传、违规整改、到追溯落实责任人等一系列的医保监管，医保智能监控系统可疑违规诊疗项目及违规金额逐步减少，有效地减少了不合理费用的产生，医院被医保中心拒付的金额持续下降(表3)。

表2 医保智能审核系统可疑违规诊疗数量

表3 医保中心拒付金额(元)

建议

1.进一步完善智能审核系统标准化规则数据库。智能审核系统利用现代化信息技术，建立诊疗信息标准化规则数据库，是智能审核系统运行的核心。三大目录需随政策不断更新，诊断库和药品知识库的不断完善，做到规则与时俱进。

2.加强医保管理人员的学习和培训，不断地提高医保管理人员的业务管理水平。不断提高医保管理人员数据分析、解读能力，对出现的新问题保持敏锐力，利用系统大数据分析存在的不合理诊疗问题，提出整改意见和措施，不断地提高医保管理水平，减少不合理费用。

3.规范医生诊疗行为。医保智能审核系统不能解决所有的不合理收费问题，仍需加强医保政策知识的宣传解读、培训，在医保智能监控系统的数据分析基础上，加强对不合理诊疗项目的监管力度，通过专项督导，奖惩结合的方式来进一步规范医生的诊疗行为。

4.鼓励推行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)。DRGs 付费方式有助于激励医院加强诊疗服务项目控制，主动降低成本，缩短住院天数，减少不合理医疗费用支出，有利于费用控制。医保智能审核系统与DRGs 的运行可以相互助推，一方面，强大的临床信息知识库、规范诊疗数据库及汇集的各项医保政策，对医生医嘱的逐条审核和不合规的医嘱逐条提醒，减少违规项目的产生，降低医疗成本。另一方面，智能审核系统大数据分析将为DRGs 付费方式提供成本分类明细，管理者针对性地对金额大或数量多的项目进行监管，减少不合理费用产生，进一步强化医疗成本控制，推动DRGs 付费方式的开展。