杭州市开展“互联网+妇幼健康”的实践探索*

□ 朱旭红 ZHU Xu-hong 陶晶 TAO Jing 滕建荣 TENG Jian-rong 何炜 HE Wei 周华 ZHOU Hua 孙鹂 SUN Li ③胡正浩 HU Zheng-hao 张治芬 ZHANG Zhi-fen *

“互联网 + 医疗”是通过将智能终端、传感器技术、云计算、大数据等现代化信息技术与医疗、核心业务的深度融合，实现对现有医疗资源的优化配置与使用，从而不断提高医院的医疗服务效率与服务质量[1]。妇幼健康作为生命全周期健康管理的重要阶段，跨越医疗和保健两个领域，承担了“孕前—产前—产后—儿童期”各个环节的健康服务。妇幼健康的服务对象是互联网的最容易接受者，服务黏性高，因此“互联网+妇幼健康”是“互联网+医疗”的重要组成部分。杭州市卫生和计划生育委员会联合杭州市妇产科医院，在杭州市智慧医疗探索与思考[2]的基础上，制定产科门诊电子病历规范，建立智能化高危评估模型和体系，研发和推广使用电子版《母子健康手册》，开展了“互联网+妇幼健康”的实践和探索，取得较好效果。

妇幼健康服务的背景

2009 年，国家下发《国家基本公共卫生服务规范》[3]，要求对孕产妇和0 ～3 岁儿童进行健康管理。2017 年，国家卫生计生委办公厅下发《关于印发母子健康手册推广使用工作方案的通知》[4]，要求在全国推广和使用统一的《母子健康手册》，为妇女儿童提供系统、规范的生育全程基本医疗保健服务。

但是妇幼健康服务存在涉及机构多，信息内容多，独立条线多，信息化程度低等特点，在大部分地方还依赖纸质保健册，或者独立闭合的妇幼信息系统进行管理。纸质保健册信息不能共享，闭合的妇幼信息系统需要进行信息重复录入，准确性和可持续性不强，信息不能共享，《母子健康手册》所要求的全程管理难度较大。

杭州市“互联网 + 妇幼健康”的实践应用

杭州市下辖10 个区、3 个功能区、3 个县(市)，常住人口889 万余人，户籍人口703.03 万人，有基层医疗机构198 家，助产单位58 家。根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，杭州市规定怀孕13 周前在基层医疗机构建立《母子健康手册》并进行产前检查，24 周后转到产科单位进一步产前检查直至分娩，分娩后转回基层医疗机构进行产后访视(新生儿访视)、产后42天健康检查、儿童保健。为做好妇幼健康全程管理，杭州市进行了系列探索。

1.建立全市统一的妇幼健康服务平台，解决基础数据的录入问题。杭州市从2009 年开始探索在全市198 家基层医疗机构采用B/S 架构，以身份证号作为唯一识别码，建立统一的基于电子健康档案的社区妇幼保健系统，内容包括早孕建册、产前检查、产后访视(新生儿访视)、产后42 天检查、儿童健康体检等。2017 年，全市通过此系统新建孕产妇档案129051 份，儿童档案101452 份，解决了基础档案的电子化问题。但是，这个模式需要在统一的平台上录入信息，对于门诊量较大的产科单位来说，电子病历系统与孕产妇档案的互联互通存在问题[5]。为此，杭州市又探索开发统一的产科门诊电子病历，以解决产科单位信息互联问题。

2.开发全市统一的产科门诊电子病历，实现产科单位的互联互通。产科的门诊电子病历不但包括普通病历所需的内容，还包括孕期时间轴、孕期检查数据等[6]，并要与《国家基本公共卫生服务规范》内容对接，具有其特殊性。至今国家层面尚未出台产科专科门诊病历标准。杭州市妇产科医院经过两年研究，制定《杭州市产科门诊电子病历规范》，并由杭州市卫计委以文件形式下发，为解决“互联网+妇幼健康”全程管理的产科单位信息互通问题打好基础。

基于《杭州市产科门诊电子病历规范》，杭州市妇产科医院于2016 年试点产科门诊电子病历，在HIS 系统上嵌入结构化、智能化的病历模块，并与医院内部的HIS、LIS、PACS 系统无缝对接。该病历可以为医生综合展示经过智能过滤和摘要提取后的患者信息，为医生提供临床决策支持；可以自动抓取HIS上的基本信息，如姓名、身份证、电话号码等，自动获取LIS、PACS 上的特定检查信息，如血红蛋白值、尿蛋白值等，在统一界面上展示，方便医生操作；可以通过杭州市医养护一体化交换平台与社区妇幼系统互联互通，以列表形式自动展示基层医疗机构在社区妇幼系统上录入的基本信息、检查结果，方便产科医生应用；同时产科单位的检查结果，直接回传到社区妇幼系统，进入孕产妇档案中，不需要产科医生或者社区医生二次录入，从而解决重复劳动和信息不准确问题。

3.建立智能化高危评分模式，做到妊娠风险预警评估。杭州市2008 年下发《杭州市孕产妇高危评估标准》，高危评估的危险因素一共将近200 项，传统的手工模式需要医生根据高危评估表，逐一进行打分，费时费力，且评估不准确。基于产科门诊电子病历的智能化高危评分模式，对于83 项已经用结构化形式展示确定数值的因素如年龄、体重指数、孕产史、贫血等，系统自动抓取数值进行评估。其他高危因素，医生点击后，系统自动予以分级和评分。2017 年国家下发《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》[7]，要求按照风险严重程度分别以“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5 种颜色进行分级标识。由于有智能化的产科门诊电子病历的基础，不同的高危因素、高危标识可以自由匹配和组合，杭州市妇产科医院根据国家要求，增加了高危因素的颜色标识，既符合医生的习惯，又符合国家要求。此外，系统发现高危因素，第一时间通过短信、电脑界面显示等方式警示医生，方便医生及时处理，防范风险，从而解决原有传统模式信息滞后，处理不及时导致的孕产妇危急情况发生。2017 年，杭州市妇产科医院共进行高危评估26629 次，A 级高危18289 例，B 级高危8148 例，C 级高危192 例，均进行有效处理，未发生孕产妇死亡。

4.建立妇幼数据中心，串联妇幼相关的各个条线系统。杭州市目前运行的与妇幼保健相关的信息系统除了全市统一的社区妇幼信息系统外，还有“产时—出生医学证明”系统，“产前筛查系统”和“浙江省新生儿疾病筛查系统”等。这些系统自成闭环，互不关联。为此，杭州市卫生和计划生育委员会探索建立全市统一的妇幼数据中心，通过医养护一体化交换平台将这些系统相互关联，实现所有妇幼数据的共享。如孕16 周时社区围产保健医生在社区妇幼系统上开具产前筛查申请单，产前筛查中心即能接收申请信息，检查结果可回传社区妇幼系统。分娩后，产科单位开具的《出生医学证明》信息及时回传到社区妇幼系统，产科单位在产时信息系统上开具《新生儿疾病筛查申请单》，浙江省新生儿疾病筛查中心能够接收申请信息，检查结果可及时回传社区妇幼系统。

5.开发面向服务对象的电子版《母子健康手册》，提高居民的获得感。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发母子健康手册推广使用工作方案的通知》[4]，杭州市妇产科医院研发面向服务对象的电子版《母子健康手册》，通过医养护一体化平台的交换，将妇幼保健的相关信息向孕产妇和儿童家长展示，并设置高危提醒、检查提醒和健康教育，提高群众获得感和自我保健意识。从2017 年7 月1 日全市开始推广使用到2017 年12 月31 日，电子版《母子健康手册》使用人数已达15 万人，成为“互联网+妇幼健康”管理面向群众的良好载体。

杭州市“互联网 + 妇幼健康”的应用成效

杭州市“互联网+妇幼健康”的模式，真正实现了妇幼健康的“全程管理、智慧管理、互动管理”的目标(详见图1)。

1.数据的无缝共享互通，实现了妇幼健康的全程管理。通过搭建统一的社区妇幼系统、全面推广产科门诊电子病历、建立妇幼数据中心，来源于基层医疗机构、产科单位、妇幼相关其他各条线上的数据在一个平台上采集、交互、利用，实现了产前、产时、产后、儿童期的所有数据的真正共享。孕产妇可以在任何一家基层医疗机构或者产科单位进行产前检查，其他相关机构都能看到该孕产妇的检查信息。通过关联母亲的身份证信息，儿童保健医生能看到母亲孕期的情况，围产保健医生也能看到儿童保健的信息，实现孕产妇档案和儿童档案的共享。

图1 妇幼全程健康管理系统架构

2.智能化的产科门诊电子病历，实现了妇幼健康的智慧管理。智能化的产科门诊电子病历，一方面解决了妇幼信息化最难突破的环节——助产单位信息的互联互通，医生在诊疗过程中既录入保健信息，并能与社区妇幼信息系统互联互通，既避免重复劳动，又保证让孕产妇从怀孕到产后42 天的数据完整、准确。另一方面，智能化的处理功能，能够根据预产期自动进行智能化的主诉编排，根据预产期和高危因素，自动生成处理建议和健康教育模板，自动抓取现有信息进行高危因素的智能评估和预警。既减轻医生的工作负担，又防范医疗风险，促进产科工作更加规范。

3.电子版《母子健康手册》的使用，实现了妇幼健康的互动管理。基于区域妇幼中心开发的电子版《母子健康手册》，将诊疗信息和自我监测信息有机整合，将妇幼保健工作与家庭医生签约服务工作有机整合，解决了纸质保健册不易保存、使用率低下、信息不共享的弊端，也避免了其他母婴相关App 只注重服务对象的使用，忽略诊疗信息共享的不足。同时，由于诊疗信息向服务对象开放，服务对象会就诊疗信息与医生进行探讨，督促医生录入的信息更加准确。

4.大数据的应用与分析，为决策提供可靠依据。所有妇幼相关系统互联互通，数据共享，让妇幼大数据分析成为可能。2016年，国家全面两孩政策的实施，分娩量急剧上升，2017 年度分娩量为143411 人，较2014 年增加21%，高危高龄孕产妇增加，产科一床难求。为了做好应对措施，杭州市根据大数据进行分析和预测，将各区、县(市)的产科需求和床位情况予以逐一分析，提前预警，统筹安排，顺利度过生育高峰期，2017 年度孕产妇死亡率为6.5/10 万，稳定在发达国家水平。

“互联网+妇幼健康”实践的体会

1.顶层设计，统筹推进是关键。“互联网+妇幼健康”是一项系统工程，需要进行顶层设计，在主管部门层面予以政策支持和经费保障。杭州市卫计委一直以来高度重视智慧医疗工作，将“互联网+妇幼健康”管理作为智慧医疗的一项重要组成部分，搭建区域信息平台，设立专门的信息管理部门，协调各个系统的关系，将妇幼信息系统的建设纳入对各区、县(市)的目标考核，将产科门诊电子病历的建设和应用纳入对直属单位的目标考核，将电子版《母子健康手册》的使用和家庭医生签约服务有机整合，为妇幼信息化的推进提供有力的政策保障，从而推进“互联网+妇幼健康”在杭州得以实现。

2.制定规范，试点先行是前提。任何工作的开展，应在一定的规范前提下实行。“互联网+妇幼健康”也必须有统一的业务标准和信息化标准，才能将来源于各条线、各机构的数据予以整合。杭州市妇产科医院结合《国家基本公共卫生服务规范》和产科临床实际，制订了《产科门诊电子病历规范》，试点成熟后再向其他产科单位推荐实施，统一业务规范和技术标准，为“互联网+妇幼健康”的工作推进打下良好基础。

3.以需求为导向，以应用为目标。医疗信息化的目的有三方面：一是减轻医务人员工作负担，规范诊疗行为，提供科研分析的数据来源；二是让人民群众共享诊疗信息，提高自我保健意识；三是为政府决策部门提供真实准确的数据。“互联网+妇幼健康”整合三方面的需求，在医生端、患者端、决策端加入互联网+的因素，智能化的产科门诊电子病历避免了医生的重复劳动，智能高危预警减少了医疗风险，结构化标准化的数据方便了数据分析，电子版《母子健康手册》让群众能够实时共享健康数据，提升了获得感，妇幼数据中心的建立让所有系统无缝对接，数据一方采集多方应用，既保证了数据的准确，又为决策分析提供了可靠的数据依据。

“互联网+妇幼健康”作为互联网+医疗的一个部分，是国家“互联网+”战略的一个重要组成部分[1]。杭州市进行“互联网+妇幼健康”的探索，取得了阶段性的成绩，但是距离“互联网+医疗”的最终目的还有很长的路要走，如产科门诊电子病历只在市卫计委下辖的医疗机构推行，而在杭高校附属和省级医疗机构尚无动力来推动此项工作；智能终端和传感设备由于还存在法律法规政策问题，尚处于摸索阶段；线上咨询和远程医疗等业务边界模糊不清，出现纠纷和不良事件时没有对应的法律条款参照。因此亟待国家出台更完善的法律和政策，推动此项工作的开展，让人民群众能够更好地享受“互联网+妇幼健康”带来的更多便利。