符合JCI 标准的医务人员资质审核体系建设与探讨

□杨益兰 YANG Yi-lan 范欣欣 FAN Xin-xin 庞树 PANG Shu 陆薇薇 LU Wei-wei 胡旋 HU Xuan

美国医疗机构联合委员会国际部(JCI) 2017 年7 月发布了第6 版《美国医疗机构联合委员会医院评审标准》，进一步完善了以患者为中心、医疗机构管理及学术型医学中心相关评审标准的具体内容，是目前世界卫生组织高度认可的医疗服务标准和认证体系，也是国际医疗保险机构的准入门槛[1]。通过JCI 评审的医疗机构将被认定为其目前的服务和医院管理均达到了国际水平，可获得国际社会的各种资源和服务[2]。

医务人员资质审核与确认是保证患者安全的重要前提，分布于JCI 评审标准各个章节，也是评审委员在追踪检查过程中向一线员工发问时密切关注的重点内容。宁波市第二医院在经过近三年时间的准备，于2017 年成功通过了JCI 评审，其中SQE(Staff Qualification and Education)章节关于员工资质审核的具体做法获得评审专家的一致认可和高度评价。本文结合SQE 章节评审标准，对医务人员资质审核方面的实践经验进行总结，以期为同行提供有益的借鉴。

背景

1.国内外医务人员资质审核的对比。随着我国医院管理体系的逐步完善，以及国际先进管理理念和管理经验的引入，卫生行政部门相继出台了关于医务人员资质管理方面的法律法规及行业规范，并在各地区不同规模的医疗机构中逐步落实。与国外医疗机构相比，国内基于计算机、互联网等现代信息技术的医务人员资质与证书查验信息体系尚不完善，医疗机构人事管理部门无法在短时间内准确辨别医务人员相关资质证书的真伪，花费了人事部门大量时间与精力。

2. JCI 评审标准中关于建立医务人员资质审核体系的要求。JCI 标准中员工资质与教育(SQE)章节包含16 个条文，涵盖25项标准，98 条可衡量要素。医务人员的资质审核与确认主要集中在该章节中第9、9.1、9.2、13、14、15 和16 条及相关可衡量要素的阐述中，其宗旨是保障医院能够招聘、使用各类符合资质要求且技术水平过硬的医务人员为病人提供诊疗和服务。因此，要求医院必须建立规范的流程用于收集、查验医务人员的相关资质，同时保证查验的资质证明是真实有效的，查证结果可作为医院授权医务人员提供诊疗服务与聘任的客观依据。

医务人员资质审核体系的建立

1.规范查证范围，确定收集存档的资质证明

1.1 医务人员是指经过规范医学知识学习、掌握疾病诊疗、护理技能的人员，须由政府机构或专业机构颁发执照或认证，包括医生、护士，以及为病人提供辅助服务的相关人员(如药剂、放射、检验、营养师等)，确定我院医务人员从业过程中所需的相关资质大致可分为三类。

1.2 学历文凭。主要指现有教育主体颁发的国民教育系列毕业证书，通过电子注册学籍，拥有国家承认的学历及学位。高等学历毕业证主要分为五类：普通高等教育、成人高等教育(分为脱产、业余、函授)、高等教育自学考试、网络教育、电大远程教育。根据教育部印发《高等学校学生学籍学历电子注册办法》规定：“高等学校学历教育学生(含预科、专科、本科学生，少数民族骨干计划基础培训阶段研究生，硕士、博士研究生；华侨学生，来自香港、澳门、台湾地区学生以及国际学生)均须进行新生学籍电子注册、在校生学年电子注册、毕(结)业生学历证书电子注册。社会其他部门及个人可依据学生提供的相关信息对学生身份信息、学籍注册信息、学年注册信息、学历注册信息和学生学籍档案进行查询、验证”。

1.3 执业资质。《中华人民共和国执业医师法》规定：“未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作，严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业”。《护士条例》规定：“护士执业，应当经职业注册取得护士执业证书”，且“护士执业注册有效期为5 年”，“医疗机构不得允许未取得护士执业证书人员、未依照规定办理执业地点变更手续的护士及护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士从事诊疗技术规范规定的护理活动”。

1.4 专项资质。(1)卫生行政部门规定的资质：卫生行政部门牵头组织培训，考核合格后下发专业资质证书，包括放射资质(放射工作人员证书、辐射安全与防护培训合格证)、美容医师资质(美容医师资格证)、检验资质(生物安全上岗证、大型生化分析仪上岗证、肠道传染病检验上岗证)等；(2)专业学术组织颁发的资质：由专业学术组织进行培训，经考核合格后下发专业资质证书，包括输血技术人员岗位培训合格证书、医学实验动物与动物实验培训合格证书、药物临床试验质量管理规范培训合格证书等；(3)其他资质：如在从业期间参加的职业教育培训能够体现能力的证明材料。

2.整合官方审核平台，梳理资质证书查证途径

2.1 学历、学位证书。通过教育部学历认证中心在学信网(www.chsi.com.cn)或中国学位与研究生教育信息网(www.cdgdc.edu.cn)查证。在国外取得的资质证明需经我国驻外使领馆开具证明，通过教育部学历认证中心认证核实。

2.2 执业证书。通过国家卫健委官方网站(www.nhfpc.gov.cn)注册系统核实。

2.3 职业资格证书。通过人力资源和社会保障部官方网站(www.mohrss.gov.cn)和中国就业培训技术指导中心官方网站(www.cettic.gov.cn)核实。

3.结合实际制定相关制度，建立规范的操作流程。医院人事科专门制定了《员工资质审核制度》，明确说明该制度的制定依据、部门权责、操作流程、管理办法及监控机制等，经过分管院领导核准后提交法规小组审核通过执行。

综合考虑医院对医务人员的招聘流程与医生的授权管理，规定在其入职时、重新聘任或取得高一层次资质证书以后需完成相关资质查证，同时要求人事科专职人员在相关资质复印件上的规定位置加盖“原件已核”章，并注明查证结果及查证人姓名。经查证后确认资质证明真实有效的医务人员方可开展工作。

对于外聘医务人员、进修医师、规培医生、实习生等其他临时为医院提供服务的人员，人事科与医务部、护理部、科教科等有关部门协调后，授权相应主管职能部门进行以上人员资质证明的收集、查证与建档工作。

在全院范围内开展资质查证时发现，某些医务人员的培训经历很难找到明确的官方机构去核实，给查证工作增加了一定的难度，客观上延长了验证周期，阻碍了医务人员的上岗时间。鉴于此，我们明确规定：“当执业证书已查证，其他相关资质查证尚未完成时，医务人员可获得主管职能部门授予的资质及权限，但必须在上级医生或带教老师的监督和指导下执行有限的诊疗或操作，监管方法、监管频率和责任监管人应记录在个人信息档案中，授予资质及权限期限不能超过90 天”。

人事科需要每隔三年复核一次员工的资质证明，查证结果在院内网公示，并作为医生专业权限变更及其他员工重新聘任的重要依据。经查证确定资质证明是伪造的，人事科将收缴伪造证件，并按照有关规定予以通报，降低工作权限或予以辞退等处理。

4.探索同质化的资质审核管理，提高资质证书的公信力。2001 年起，国家有关部门陆续出台实施电子注册、互联网查询资质证书的相关法律法规，例如《高等学校学生学籍学历电子注册办法》《医师执业注册管理办法》《护士执业注册管理办法》等。以该医院为例，年龄在40 周岁以上且尚未攻读后续学历的老员工不在少数，其当年所获资质均无法通过第三方认证机构进行审核。为了有效解决这一难题，我们采用向原发证机关致电或发函的形式进行查询验证，如遇与原发证机关无法取得联系时，根据我国人事档案的法律效力与凭证作用，通过查阅原始档案材料或有关记录进行核实，如实记录查证结果。

讨论

JCI 标准对于医院建立医务人员资质审核体系提出了指导性框架，特别强调了医院在正式聘任员工前必须对员工的现有资质进行查证与初步评估，确保医务人员的资质与岗位匹配、医生的能力与授权一致，同时要求授权后有监管、每三年进行资质复审。医院人事科在JCI 标准指导下，借鉴国内几家通过JCI 评审医院的管理经验，通过确定需要查证的相关资质证明及第三方查证平台，建立了规范的查证与操作流程，确定医务人员在开展项目及操作之前必须符合资质范围，帮助医务科把好授权关口，对规避潜在医疗风险、确保病人安全、持续改进医疗质量起到了积极作用。

通过开展全院范围医务人员的资质查证工作，人事科能够及时了解医院不同岗位医务人员的资质与变动情况，确保上岗医务人员具备相应的资格与能力。例如，在具体实施过程中，发现医院某外科主任原始身份是部队医院临床医生，转业后继续在我院执业，正式上岗前医院有关部门为其办理了执业变更手续，但因当时国家尚未开展执业医师电子注册管理，导致首次上传本人信息时与电子注册平台对接失败，因上下级单位沟通不畅等原因，以致医院对此事并不知晓，该主任的执业资质从此成为封存档案，再集中查验资质时我们无法完成初始查证，经与医院有关部门及卫生行政部门的多次沟通协调，通过积极查找历史资料并多方核实，帮助该主任完成了执业资质的注册与查验，从而维护了医生本人的合法权益。

展望

资质审核体系的建立有效提升了医务人员资质证明资料的利用价值，为医院主管职能部门评价医务人员的实际能力和水平提供了客观参考依据，更是未来推广医务人员资质管理体系的借鉴。虽然整个操作流程在运行中较为顺畅，但仍存在不足，比如操作平台分散导致延长审核时间，设计流程上尚未达到全程网络化管理，希望在不久的将来，随着医疗领域信息化程度不断提高，医务人员资质管理体系会更加完善。