医学人文走进临床的目标：人性化医疗<br/>——“医学人文如何走进临床”第二届全国学术研讨会纪实

医学人文走进临床的目标：人性化医疗
——“医学人文如何走进临床”第二届全国学术研讨会纪实

2019-02-25刘利丹

医学与哲学 2019年22期

刘利丹

2019年10月12日，由医学与哲学杂志社、健康报社、中华医学会医学伦理学分会、中国自然辩证法研究会医学哲学专业委员会、中国医师协会人文医学专业委员会、《中国医学人文》杂志社主办，吉林大学中日联谊医院承办的“医学人文如何走进临床”第二届全国学术研讨会在长春举办。2013年首届“医学人文如何走进临床”研讨会上包括吴孟超、钟南山等在内的国内12位医学大家联合签署了《促进临床医学人性化的十点倡议》，数年来，倡议在广大医务工作者中影响日益广泛，研讨会精神和成果在进一步促进医学人文化方面取得了巨大成就。本次研讨会，围绕人性化医疗的意义以及新形势下如何进一步实践和构建人性化医疗等问题展开讨论。吉林大学副校长、白求恩医学部学部长、吉林大学中日联谊医院院长赵国庆教授，健康报社行业发展采编中心主编、人文文化采编部孟小捷主任，中国自然辩证法研究会副理事长兼医学哲学专业委员会理事长张大庆教授，中国医师协会报刊出版管理部主任兼《中国医学人文》杂志社王德社长，《医学与哲学》杂志主编、中华医学会医学伦理学分会主任委员赵明杰教授为研讨会致辞，来自全国的100余名医院管理者、临床医生、人文学者、医学教育学者参加了讨论，近四千人通过网络直播形式观看了本次会议。

1 人性化医疗的构建

人性化医疗是从人的机体和精神心理的自然本性出发，是适应人的自然本性需要而生，是人类的普遍追求，人性化医疗可以为医生发挥聪明才智提供广阔空间。医学早期和人文关联密切，随着现代科学的发展，技术逐渐成为主导，技术主义、消费主义日趋盛行，产生了现代医学的人文危机。随着社会文明的进步和发展，越来越多的人意识到，技术并不能解决所有的医疗问题，在医学模式转型和医改深入推进的情形下，人性化医疗得到行业内外越来越多人的认同。在医患关系日益紧张的态势下，人性化医疗是满足人民日益增长的医疗和健康需求、赢得社会认同、缓和医患矛盾的益药良方。

1.1 人性化医疗是最高层次的医学人文

“人性化医疗没有特殊的、具体的、硬性成文的绝对标准，它以医生仁爱之心为起点和终点，体现在医生的主动积极的一切努力中，表现为医生对病人强烈的责任感、使命感，贯穿于医疗的全过程中。”《医学与哲学》杂志名誉主编、编委会主任杜治政教授在主题报告中说。杜教授将医疗实践分为依照法律规定行医、依照伦理规范行医和人性化医疗三个层次，人性化医疗是最高层次的医学人文，是医师专业精神的集中体现和升华。他认为，人性化医疗不是高消费的豪华医疗，医疗是应以生命尊严为基础，医生要有仁爱之心，尽力为病人解除痛苦，增进健康，要敬畏生命，热爱生命，尊重生命的尊严，重视医疗个体化差异，节制成本，重视照料，提供效益大。伤害小的人性化医疗。目前人性化医疗实践中尚存在诸多难点和问题：(1)如何面对医疗风险。真正的人性化医疗，一定是充满风险的，只有增加医患双方的互信，才能很好地面对医疗风险，实现人性化医疗。(2)如何走出科学主义的怪圈。人性化医疗不能只限于科学，还需要非科学。不走出唯科学主义，很难有人性化的医疗。(3)医生的权威与患者主体意识。人性化医疗更重要的在于患者真实情况的充分反映及其在医疗中的体验、感受、主观期盼是否得到满足。所以必须有患者主体意识的充分表达和医生对其表达的充分理解，即医生的权威与患者的主体意识的结合，才是人性化医疗的核心。(4)无节制医疗泛滥。人性化与非人性化医疗的一个重要分水岭，就在于医疗过程中有无节制的医疗，其将患者当作练功场、摇钱树，就是没有人性的医疗。(5)医患双方利益的平衡。这是人性化医疗最难点。医院的营利性经营方针使许多人性化的医疗让位于非人性化医疗；但也要强调人性化医疗并非免费医疗。杜治政教授提出实现人性化医疗的可行选择是医患共同决策。他认为共同决策可以让患者充分地表达本人的意愿，为人性化医疗提供了患者方面的基础；让医生倾听患者的诉说，拉近情感距离，将医生与患者置于平等地位，为人性化医疗提供了医生方面的基础；在共同决策中，医生的权威和患者自主，各得其所，为人性化医疗创造了条件。

1.2 人性化医疗是系统性工程

上海中医药大学何裕民教授从事恶性肿瘤治疗和研究四十余年，他强调，人性化医疗是个系统性工程，提出以人文关爱为核心的管理理念。医学是一门不确定性科学，诊治过程及结局往往带有缺憾，需要人文关爱加以补救。对于慢性病的治疗，人文关爱就更是不可或缺，甚或是决定成败的关键性手段之一，只有人文和医学两者形成合力，才能更好地治疗慢性疾病。恶性肿瘤形成与很多非生物学因素有关，治疗关键不是高科技，不是新药、新技术，而是让患者参与自我管理，调动其内在积极因素。患者生存，不仅需要医疗保障，更需要通过人文关爱和医生、护士、家属与患者本人配合，形成一个健康生活的共同体。同时，提高医师的人文素养及实施人性化医疗，利于改善医患关系，从而进一步促进疾病康复、提高患者生存质量。

以色列阿斯塔医疗联盟(以下简称“阿斯塔”)是以色列规模最大、技术最先进的私人医疗服务中心，阿斯塔总院公共医院服务和患者体验总监Meytal Tamir介绍了以患者为中心，重视医生与患者交流、重视共情能力的“阿斯塔”模式。“阿斯塔”模式注重以人为本，医生通过交谈、关怀服务等方法来增进患者对医生的信任。

1.3 医生人文胜任力和人文素养的培养

人性化医疗的重要性已经越来越被人们认知和接受，北京大学医学人文学院王一方教授认为加强培训和引导，提高医生的人文胜任力是进一步实现人性化医疗的重点。做一个好医生不能缺少临床人文胜任力，并且认为医学人文将成为医院间竞争的软实力与巧实力，是现代医院成熟的标志。王教授建议医院可以从以下几方面对医生的人文素养和临床人文胜任力进行测评和认证：习医动机与职业价值追求；共情能力；关怀能力；沟通艺术；利他情怀；叙事能力；职业反思能力；生命/健康教育与死亡辅导意识与艺术；人文阅读水准等。测评方式上可以采用问卷测评、面试测评、标准化病人方式测评、专家访谈方式测评等。但王教授同时也强调目前的人文素养的测评、认证工作仍存在测评和认证的模式化、标准化等问题。

张大庆教授报告中介绍了加拿大的医生奥斯勒(William Osler)与临床医生人文素养养成的关系和渊源。奥斯勒既是美国的医学之父，也是医学人文的大家，今年是他去世一百周年，100年来关于奥斯勒的研究一直持续不断，其当代意义在于：强调科学与人文的融合，例如，“医学是不确定性的科学，但是一门可能性的艺术。好的医生去治疗疾病，但是伟大的医生是治疗了一些患病的病人”。另外，他强调医生的形象问题，医生要有一个绅士和学者的形象，在讲人文的时候还有其他各方面的修养。最后，他认为医生要培养精进与淡定的风格，犹豫不决只能增加患者的不安全感，失去对治疗的信心。做一个高明的医生要有广泛的兴趣爱好，同时，保持良好的心态与自我调整的能力有利于更好地消除职业倦怠。

吉林大学中日联谊医院党委书记高继成介绍了白求恩精神在中国、老白求恩医科大学及吉林大学中日联医院的传承，提出首先要把白求恩精神与医学人文教育结合起来，让白求恩精神进教材、进课堂、进头脑。其次，把白求恩精神与临床实践工作结合起来，让白求恩精神进医院、进临床、进病房。再次，把白求恩精神与医疗志愿服务结合起来，让白求恩精神进街区、进乡村、进社会。最后，把白求恩精神与校园文化建设结合起来，让白求恩精神进理念、进文化、进灵魂。

原中国协和医科大学校长助理，原中国协和医科大学出版社社长兼总编辑袁钟教授说：不确定的医疗与确定的良知实际上是学界一直都在思考的一个问题。医生看病，一定要告诉患者，“我不一定能治好你的病，但是我一定好好治你的病”。

2 人性化医疗的实践

近年来，国内诸多医院、医疗机构和医务工作者对人性化医疗进行了大量的探索和实践，取得了大量的经验与成果。如何以患者为中心，打造与时俱进的人文服务模式，提高医院、科室软实力和竞争力，来自外科、ICU和安宁疗护等不同领域的专家交流了各自工作中对人性化医疗的实践和经验。

2.1 共情——重症监护的人性化温情

与会者认为人文关怀、精神抚慰、同情、责任往往比技术更重要。ICU患者病种复杂、病情危重、医疗花费巨大，患者家属情绪异常焦虑，易引发医疗纠纷，冰冷的ICU更需要人性化的温度。北京大学第三医院危重医学科实行“危机早干预——全程无缝精细化管理模式”，主任么改琦介绍说，诊治过程中开展共情能力的建设，把生物人转化成社会人对待，真正与患者进行心灵上的沟通，进入他的世界，去倾听、去感受、去思考、去改进。把“早干预”强化到临床每个环节，同时加强医疗质量安全管理，全程降低医疗危机发生。此模式过程中强调要从心理的层面关注患者，做到同心、同理、同感、同情，以真正在实践中落实人文关怀。

为解决ICU患者转出后出现的认知、心理和生理方面心理功能障碍，即创伤后应激障碍问题，遵义医科大学附属医院青远琴护士长介绍了其所在医院的人文实践——书写ICU日记，即由患者的家属和朋友及志愿者书写，记录患者在ICU治疗期间发生的重要事情及个体情感体验，将之命名为“温暖签字笔”。多年来，“温暖签字笔”有效缓解了患者及家属的焦虑和抑郁，减少了新发创伤后应激障碍。

2.2 以患者为中心——外科的人性化决策

医疗实践表明，外科从来不缺少人性化医疗服务。90多岁的高龄胰腺癌患者，要不要冒险手术？74岁骨折老人，同时合并肿瘤、溃疡、血管瘤，要不要冒险手术？32岁小伙发生车祸，病情危重，妻子已经放弃，但还有一丝救治希望，要不要冒险手术？上海交通大学附属第六人民医院普外科黄新余主任列举了三个亲身经历的案例，以病例为契入点，阐明医生肩上责任重大，关系人的生命，不仅要有精湛的医术，紧急关头，更要敢于承担，敢于为患者冒风险，在复杂、危急的外科治疗中，以救治患者为出发点，以患者为中心决策，站在患者的角度思考，勤于沟通，争取患者或家属的理解和支持。

首都医科大学附属北京天坛医院在探索建立全新的医疗服务模式——“医友式”医患关系的过程中，建立了将爱心关怀与优质医疗融为一体的“天坛模式”。乳腺科主任王丕琳教授说，临床实践中，医生要站在患者的角度思考，关注患者心理需求，加强诊断期、治疗期、康复期心理干预，进行教育认知的重建，系统心理脱敏，选择适当的告知方式，强化康复病友的示范作用，鼓励患者参与治疗决策，提供家庭医疗指导。实践表明，“天坛模式”能有效拉近与患者的心理距离，缓解患者的心理问题，并且能缩短住院时间，降低医疗费用。

民政部国家康复医院矫形骨科、秦泗河矫形医学研究院副院长臧建成医生所在科室在医患同位的基础上，创建了因势利导的“自然重建理念”，重在最大限度维护人体生态平衡,减少并发症,与病人共情共策，以医患交流墙、医患联欢会等形式加强医患交流，化解患者的心理抑郁，提高患者的生活质量，让患者成为快乐的患者，医生同样能收获快乐。

2.3 尊重——临终照顾的人性化关怀

随着恶性肿瘤发病率逐年升高、老龄化程度的加剧，安宁疗护逐渐将成为国家健康系统的重点，是我国人性化医疗实践涉及较为直接的领域。“衰老”是一种疾病吗？该如何去有效的应对？医生能游刃有余地和患病的亲朋讨论关于“疾病、衰老以及死亡”的话题吗？如何看待“疾病、衰老、死亡与尊严”之间的关系？郑州市第九人民医院常务副院长、河南首家姑息(缓和)治疗暨安宁疗护中心创建人及专业负责人李玲院长借用欧美的安宁疗护标准，即一是要做到关心，二是要倾听，三是不要不理会，四是转移注意力，五是要鼓励病人主动求助，分享了郑州市癌痛治疗中心的实践探索经验，主张安宁疗护更应该关心患者活得好不好，要尊重患者的选择，尊重患者家属的选择，要尊重生命和疾病的进程，人文素养和专业技术共同支撑，进行有尊严的医疗、护理和诊疗决策，从而达到促进健康老化、积极老化和尊严辞世的临床目的。

中国生命关怀协会调研部常务副主任施永兴教授认为安宁疗护的目的是减少无效治疗，提高患者和家属的生活质量。安宁疗护离不开人文关怀，要用中医哲学思维，构建中国的本土化的安宁。

另外，在实践经验介绍中，北京积水潭医院烧伤科副主任医师周光峰医生还提出，上级的新政策是宏观的，而医院在执行过程中往往搞一刀切，不求有功，但求无过，只注重形式。所以对医生个人来说，一定要有伦理的底线，做有意义的变通。

3 循证医学与人性化医疗

循证医学是一种医学实践方法，是将最优的证据、临床医生的专业技能和患者的意愿三者完美结合以制定出治疗措施，医生技能、患者意愿和最佳证据是三个必不可少的要素。随着各种指南的制定，逐渐出现了过分依赖循证医学和指南的现象，很多人开始质疑循证医学。赵明杰教授认为循证医学本身是自然科学的研究方法，是没有人文属性的，但医生在临床实践中使用循证医学过程中如何能够做到人性化医疗是值得临床医生探讨的，而且当前循证医学的三个要素发展不均衡，特别是在生物医学模式下，更重视最优证据和临床医生的专业技能，而忽略了患者的意愿。在这种背景下，循证医疗中如何体现人性化医疗，二者如何协同发展？此次研讨会的“循证医学与人性化医疗”沙龙活动中，专家们就此展开讨论。

(1)循证医学将以当前可得的最佳证据为决策依据、医生的专业知识为技术保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为临床医学的“三原则”。在实践中，是否真正体现了“三原则”，忽略了哪些方面，原因是什么？

锦州医科大学麻醉学教研室业务指导主任张锦英教授认为科学的证据，医生的经验和患者的意愿，三者相结合才真正做到循证。虽然现在医生、医院都在按照循证医学去做，但在实践中还是忽略了一些方面：第一，现在医生基本上都是以科学依据或标准为主体，如只能根据化验检查结果才能决定是否需要手术。第二，忽视经验。临床上有科学的内容，也有很多非科学的内容，这些可能就需要临床医生的经验。第三，忽略了疾病谱的改变。目前疾病谱不是传染性疾病，而是慢性病。慢性病很难找到最佳的科学证据。第四，患者被动的主动决策。现在多数情况下患者还是在医生的引导或者诱导下做出决策，即被动的主动决策。第五，忽略了人文也具有治疗作用。第六，就是医学的目的不清。忽略这些问题的原因有：技术主体论、医学技术的资本化等。

(2)循证医学强调三位一体，尤其强调最佳证据，最佳证据是一个群体化标准，其是否与个体化医疗相矛盾，群体化标准能否用于个体化医疗？

周光峰医生认为要保持动态的观点来看这个问题，任何一个患者都是具有个体化性质的单体，不能盲目地停留在旧的经验医学上，应该提倡循证医学；但又不能太冒进，过分寻求创新，如患者本来按照正常的途径治疗就很好，这个时候就没有必要扩大新方法的适应证。所以对个体化医疗，不能太拘泥于陈旧的循证医学的依据。

(3)循证医学强调最佳证据的最优化、过度化，这是否是过度诊疗的根源？

循证医疗不是过度医疗的根源，大连医科大学附属第一医院心脏急重症中心主任刘俊教授说，循证医学可以帮助医生更好地规范诊断、治疗和预防疾病，对医学的发展起到了积极的作用。虽然循证医学在强调最佳证据的过程中，其来源的药品或器械公司追求利益或者部分医生在某些利益的驱动下打着循证医学的幌子，做一些过度医疗行为，但循证医学是规范的，不能认为是循证医学的优化证据的要求导致过度医疗。而人文素质高的医生，按照伦理的要求，可以减少和杜绝这种利益驱动的过度医疗行为。

(4)“依据最好的证据为患者治病”是循证医学的核心，但目前没有正确合理的答案说明什么才是最好的证据，什么样的疗效评价体系才是完善的，所以许多临床疗效无法进行客观的评价且证据缺乏说服力。在这种情况下，如何体现人性化医疗？

黄新余主任认为现在的指南和医生的诊断治疗行为，都是按照循证医学来做的。循证医学当中一个很重要的研究是随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。但实际上RCT研究还有很多缺陷，不能解决临床上的所有问题。第一，很多RCT研究文献，不同的地方做出来的结论是完全矛盾的。因为不同的人群、不同的方法，对结果有很大的干扰。第二，RCT研究有非常严格的限定标准，使参加研究的个体只占整个群体数量的5%左右，且将学者对RCT研究和真实世界研究结果进行比较，发现两种研究得出的结论差异很大，可见RCT研究很难得出百分之百确切的结论。第三，即使RCT研究代表了真实世界研究，但用于临床工作中还会有问题，因为每个个体都有他的特殊性，即共性和个性的问题。对于个体治疗，他认为，第一，还是要不断地进行临床研究，找到更多、更好的诊疗方法，第二，医生的个人经验还是非常有用的，第三，人性化医疗，没有真正的最好的方法时，跟病人和家属沟通交流就非常重要了。

(5)循证医学本身是自然科学的思维方法与研究方法，能否体现人性化医疗?

李玲院长认为循证医学虽然充满了各种遗憾和不确定的因素，存在着很大问题，如过于依赖大数据，过于强调设定标准和纳入标准等，但它仍是目前来说较为成熟和规范的框架与体系。她认为最好的医学服务模式是循证医学加上综合的人文素养。对于医生而言，首先还是应该具有循证医学的能力，但同时也要不断提升综合的人文素养。人文素养是需要后天不断学习、积累和实践的，事实上人文素养除了要有一颗仁慈的心之外，医生的人文服务也是有标准和规范的，如坏消息的告知流程等，只有通过职业的素养和职业的精神提供职业化的服务，才能将人性化医疗贯穿在医生的思想当中。

(6)循证医学用自然科学的方法寻求医疗的真，在这一过程中，能否保证医疗的善？

吉林大学中日联谊医院神经外科高宇飞主任回答说：首先，医疗的“真”可以理解为真相、真理，但实际医疗中的真未必是真的“真”，可能会随着技术手段和时代的变化而发生改变，所以我们只会离真相越来越近，但永远达不到这个“真”。循证医学去探究的这个“真”，应该是一种科学主义。医疗的“善”是一个很主观的过程，如对于临终患者来讲，让他安详地感受死亡可能就是一种“善”,对于肿瘤外科医生来说，“善”就应该是让患者通过手术能够回归社会，而不是将肿瘤作为“战利品”。“真”是手段，而“善”是目的。循证医学可能会有它的局限性，但循证医学的初衷应该是向善的，只不过在发展过程中可能会出现偏差，产生争议。这种情况下，人性化医疗恰好可以辅助循证医学，从而实现治疗中的“真”和“善”。

科技主义盛行下，循证医学发展不均衡，过分强调标准化、证据化，忽视个体差异和感受。人性化医疗需要更关注患者个体化差异，其本质对患者生存状态的关怀，个体感受的肯定和尊严的尊重。强调人性化医疗对循证医学的积极作用，有利于循证医学完善和发展，有利于提升医疗服务质量，融洽医患关系。