自体吊带行尿道中段悬吊术治疗张力性尿失禁临床分析

张 宏 陈建明 王国红 江苏省连云港市中医院(南京中医药大学连云港附属医院)妇产科 222003

张力性尿失禁是指由于盆底肌肉组织松弛，尿道阻力下降，当腹压突然增加时，尿液不自主地从尿道口流出，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压增高时尿液自动流出，张力性尿失禁好发于中老年妇女，病情严重者因为此病严重影响生活质量，故又称为“社交癌”。轻度张力性尿失禁患者行盆底康复治疗，中、重度张力性尿失禁患者需手术治疗，目前国内主流的手术是行TVT(耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊术)或者TVT-O(经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术)，均取得了良好的治疗效果，我院由于条件限制，采用了自体阴道黏膜瓣尿道中段悬吊术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009—2018年我院收治的张力性尿失禁患者31例，年龄29～84岁，平均年龄52.6岁，生育情况：足月分娩1～6次，平均2次，流产次数0～8次，平均1.45次，病程最长20余年，最短8个月，临床表现为咳嗽、大笑、打喷嚏、跳绳、快走时有尿液流出。术前检查诱发试验、指压试验均阳性，尿液常规检查正常。31例均诊断张力性尿失禁，其中：合并阴道前、后壁膨出15例，合并子宫脱垂6例，合并子宫肌瘤 7例，同时合并子宫脱垂+阴道壁膨出3例，手术均采用自体阴道黏膜瓣行尿道中段悬吊术。

1.2 手术方法 单行尿道悬吊术(合并其他病症时需再行其他对应手术)。患者连续硬膜外麻醉或全麻(合并其他病症时采用)，麻醉成功后取截石位，常规消毒，铺巾，有合并症者先行阴式子宫切除或阴道前后壁修补术，阴道前壁修补时预留位置，于尿道外口下方1.5～2cm处，横向取3.5cm×1.5cm大小阴道壁组织，两端游离约1cm，与尿道接触部分不游离，形成吊带，分离尿道旁至耻骨下支骨膜，将吊带两端4号丝线缝与同侧骨膜两针，调整吊带张力，打结，1-0可吸收线关闭阴道壁。膀胱内注入生理盐水300ml，下压耻骨上方，尿道口未见液体流出，术后抗生素预防感染，尿管留置5～7d拔除，术后彩超测膀胱残余尿正常予以出院。有1例患者术后拔除尿管后出现尿潴留，予以中医针灸治疗配合药物治疗1周后好转。

1.3 效果评价 疗效以患者主观感受为标准，治愈：能自控排尿、无尿失禁症状，改善：尿失禁次数及尿失禁量较前明显减少，无效：尿失禁症状未改善或加重。

2 结果

31例患者手术时间15～22min，平均手术时间20min(去除其他手术时间)，平均失血量15ml，术后无尿潴留、出血、感染等并发症发生，随访6个月～5年，1例2个月后复发，1例半年后复发，1例1年后效果不佳，3例3～4年后稍有尿失禁，但症状比手术前明显改善，25例治愈，无排尿障碍及尿失禁发生。治愈率80.6%，改善率90.3%。

3 讨论

张力性尿失禁是中老年女性常见问题，严重影响着女性的身心健康。张力性尿失禁常和盆底脏器脱垂相伴发生。由于社会经济和文化教育的因素，女性即使患病也羞于就医，以至于一拖再拖，由轻度病变逐步发展成为中、重度病变。张力性尿失禁的病理生理机制为：(1)膀胱颈部及近端尿道下移，各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而使组织薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移，尿道松弛，功能性尿道变短时，增高的腹压仅传导至膀胱，而较少传导至尿道，以至于尿道压力不能同步升高而引起尿失禁；(2)尿道黏膜的封闭功能减退：随着年龄增长，尿道黏膜萎缩变薄，弹性下降，可导致其封闭功能减退；(3)尿道固有括约肌功能下降，导致尿道关闭压下降；(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍[1]。中老年女性由于分娩损伤，绝经后雌激素水平下降等，致尿道中段周围结缔组织松弛等，常常是多种因素作用的结果。1994年DeLancey提出了压力性尿失禁的机制——吊床学说[2]，认为正常女性在咳嗽、大笑、快走等腹压增高时，尿道关闭压升高，尿液不漏出。尿道关闭压升高是由于尿道被挤压在其下方类似吊床的支撑组织上，故认为治疗的关键是恢复尿道周围的支持组织。1996年瑞典Ulmsten在此学说的基础上开创了无张力经阴道尿道中段悬吊术(TVT)[3]，2001年法国医生Delorme首次报道经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O术式)。轻度尿失禁患者可采用口服补肾补气的药物及盆底康复保守治疗，中重度尿失禁患者以手术治疗为主，以经阴道无张力尿道中段悬吊术的手术治疗是张力性尿失禁治疗的金标准，治疗效果肯定。TVT作为治疗张力性尿失禁手术的首选术式，文献报道治愈率为85%～90%[4-5]，治愈率较高，但手术存在一些并发症，术中膀胱损伤最为常见[6]，其他有切口部位感染、耻骨后血肿形成、泌尿系感染、吊带排异、排尿困难、继发尿频等[6]。预防膀胱损伤，术中需膀胱镜检查监测避免发生。TVT-O术式文献报道有10%的失败率，其常见的并发症为术后腹股沟疼痛，症状多在4周内消失[7-8]。两种术式共同的特点是：吊带费用高昂[2]，基层医院难以推广使用。而且网片作为异物，组织相容性差，对患者有刺激，对阴道、尿道有腐蚀[5，9]。我院也曾经采用疝气补片行尿道中段悬吊治疗压力性尿失禁3例，术后均因排异反应重，于术后半年到2年将补片拆除，但患者的症状已得到明显改善，可能是术后疤痕形成支撑尿道的原因。本组资料全部病例术后无出血、感染及血肿发生。我院采用自体阴道黏膜瓣组织治疗尿道中段悬吊术的优点是：(1)患者的阴道黏膜瓣制成吊带，组织相容性好，无排斥、腐蚀反应。(2)手术路径较短，将中段尿道悬吊于耻骨降支。(3)安全性高，不会发生膀胱损伤及耻骨后血肿。(4)创伤小，无须做腹部切口，术中不需做膀胱镜监测。(5)费用低廉。

综上所述，自体阴道黏膜瓣行尿道中段悬吊是治疗女性张力性尿失禁的理想术式，近远期效果肯定，具有损伤小，出血少、费用低等优势，值得在基层医院推广。目前研究的不足之处在于，在手术后评价方面只采用了患者的主观感受，未采用一小时尿垫试验[10]及尿流动力学等客观检查，以后的工作中可以在手术前后采用一小时尿垫试验、排尿日记、尿动力学等作为评价，使研究结果更为客观准确。