以反应迟钝、言语欠流利为临床表现的神经梅毒 1 例

廖 菁

安徽省六安市人民医院神经内科 237005

1 病例资料

患者男性，50岁，企业职工，因“头晕、反应迟钝、说话不流利超过3个月”于2018年10月18日收住我院。入院前3个月，患者在日常活动中感到头昏眼花，头部不适感。主要表现为反应迟缓、表达不流畅、偶尔难以找到词语、意识不清，无头痛、无肢体运动功能障碍、无深浅感觉异常、无视力和听力损失。到我院门诊进一步完善脑磁共振检查，结果提示脑白质脱髓鞘，同时进行喉镜检查，显示慢性咽喉炎。入院体检:无明显思维混乱，理解力正常，语言表述稍显笨拙。颅神经、运动、感觉系统检查均未查见明显阳性体征，一般内科体检未发现明显异常。外生殖器检查未发现硬下疳。实验室及辅助检查:生化常规:总胆固醇5.07mmol/L在正常范围，甘油三酯2.18mmol/L轻度升高，低密度脂蛋白2.23mmol/L在正常范围。血液同型半胱氨酸28.07μmol/L轻度升高。免疫组合:梅毒螺旋体抗体阳性(+)，梅毒快速血浆反应素试验阳性(+)。梅毒螺旋体TRUST+TPPA组合:梅毒螺旋体特异性抗体试验阳性，甲苯胺红未加热血清反应蛋白试验阳性。汉密尔顿焦虑抑郁量表检测焦虑6分，抑郁12分。MMSE智力量表显示30分(无痴呆)。住院期间进一步追问病史，患者大约6个月前有不洁性生活史。进一步腰椎穿刺，术中测量颅压为137mmH2O，脑脊液常规检查显示外观清亮，颜色无色，蛋白0.45g/L，有核细胞计数35×106/L偏高，细胞学检查未见有核细胞。脑脊液梅毒抗体检测呈阳性。头颅核磁共振检查正常。综合以上检查结果，该患者诊断为神经梅毒。患者滴注头孢曲松2g，1次/d，持续14d。经治疗后，患者的情况有所改善。3个月后，来院复查无明显头晕，但仍然具有阵发性反应迟钝和表达不流畅的临床表现。再次给予MMSE智力量表显示30分。进一步对患者进行蒙特利尔认知评估量表检测，结果提示存在轻度认知功能障碍(26分)。再次完善脑脊液常规、生物化学和细胞学检查恢复至正常范围内。复查梅毒螺旋体抗体(血浆以及脑脊液)结果仍为阳性。头孢曲松再次给药。目前，正在定期进行后续观察。

2 讨论

神经梅毒是苍白密螺旋体感染人体，出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，是晚期(Ⅲ期梅毒)全身性损害的重要表现[1]。神经梅毒早期表现是无症状性脑膜炎，约占梅毒感染的25%。脑膜梅毒持续数年后，可出现慢性脑膜炎(脑膜脑炎、室管膜炎和脑脊膜脊髓炎)等继发性损害，如脑膜血管梅毒、麻痹性神经梅毒、脊髓痨、梅毒性视神经萎缩和梅毒性脑脊膜脊髓炎等[2]。该病例患者主要表现为反应迟钝、说话不流畅，无头痛、无其他神经定位症状，符合无症状性脑膜炎表现。然而，患者讲话不流畅，表明病变并不局限于脑膜。据推断，患者处于神经梅毒的初始阶段，脑实质刚刚被感染。因此，磁共振成像和脑电图都不是阳性。由此可见，神经梅毒的早期临床症状并不典型，头颅磁共振成像等检查也不敏感。因此，在临床上，对于以皮质症状为主要表现的患者，应考虑该症状可能是其他系统性疾病在中枢神经系统的表现，并注意完善免疫等相关检查，为疾病的正确诊断提供思路[3]。梅毒血清学试验阳性患者，如果在进行问诊和查体时发现有神经系统的症状或体征，应注意进一步进行腰椎穿刺脑脊液检查，以避免误诊和漏诊的发生。