灰区淋巴瘤1例诊疗体会并文献复习
2019-02-24白家英曹忠钰王永龙
白家英 曹忠钰 王永龙 汉 英
1 空军军医大学基础医学院,陕西省西安市 710000; 2 联勤保障部队第九四〇医院全军血液病中心
灰区淋巴瘤(Gray zone lymphoma,GZL)是一种独特类型的淋巴瘤,指介于两种淋巴瘤之间,不能归为其中任何一种。1998年“灰区淋巴瘤”的概念首次被提出,2008年WHO淋巴造血系统肿瘤分类正式列出引用了两种GZL:(1)不能分类的B细胞淋巴瘤,特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和经典型霍奇金淋巴瘤(HL)之间(BCLu-DLBCL/CHL);(2)不能分类的B细胞淋巴瘤,特征介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤(BL)(BCLu-DLBCL/BL)[1]。现将我科收治的1例特征介于DLBCL和CHL的BCLU-DLBCL/CHL患者诊疗情况报告如下,并进行文献复习。
1 病例资料
患者女,26岁,因“咽部异物感2个月,确诊淋巴瘤1个月”入院。患者自诉缘于2018年12月中旬感冒后出现反复咽部异物感,伴有咽部疼痛,咳嗽,咳黄色黏液痰,易咳出,无恶心、胸闷、气短,遂就诊于当地诊所,给予抗炎治疗,效果不佳,为进一步治疗,患者于2019年1月10日就诊于河西学院附属张掖人民医院,于2019年1月18日行扁桃体病损切除术,术后病理提示:(左扁桃体)恶性肿瘤,考虑T细胞淋巴瘤。免疫组化:CD3(+++)、CD5(+++)、CD20(++)、BCL-2(+)、CD79a(+)、CD21(-)PAX-5(+)、CK广(-)、Ki67:25-50%。血常规三系均正常。生化血凝正常。颈部CT示:口咽左侧壁结节。甲状腺超声正常。双侧颈部可触及多发淋巴结肿大,右侧较大为16mm×10mm,左侧较大为24mm×7mm。于2019年1月31日我院病理科会诊患者病理切片,补做免疫组化:CD30大细胞(+)、CD15(-)。诊断为:符合介于霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤之间的灰区淋巴瘤。我院建议必要时取周围肿大淋巴结活检。患者为求进一步诊治,就诊于我院,门诊以“淋巴瘤”收住我科,入院查体:体温36.3℃,呼吸22次/min,心率74次/min,血压102/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清,全身皮肤黏膜无出血,双侧颌下、颈部可触及肿大淋巴结,最大约花生米大小,无压痛,质中,活动度好,咽部无充血,左侧扁桃体切除术后,右侧扁桃体无肿大,肺部呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,四肢无水肿及活动障碍。生理反射存在,病理反射未引出。查血常规:WBC 4.64×109/L,HBG 122g/L,PLT 215×109/L。生化:钠145.1mmol/L,氯111.7mmol/L,余正常。造血原料正常,BNP正常,血凝正常。心电图及彩超未见异常。PET-CT检查结果回报:(1)左侧颈深部增大淋巴结FDG代谢异常增高,右侧咽扁桃体及双侧颈深部多发小淋巴结FDG代谢轻度增高,考虑:淋巴瘤Ⅱ期。(2)左侧扁桃体术后改变。(3)双侧腋下及腹股沟区多发小淋巴结FDG轻度增高。(4)胸腺区FDG代谢轻度增高。(5)脾脏增大。(6)双侧上颌窦炎。(7)胃窦稍厚,FDG代谢未见异常增高,考虑炎症改变。(8)横结肠、降结肠及直肠条形FDG代谢异常增高。骨髓形态结果提示三系增生骨髓象。结合各项检查化验结果,患者明确诊断为:灰区淋巴瘤Ⅱ期A。该病病因目前尚不明确,发病率极低,临床治疗效果不如单纯霍奇金淋巴瘤或弥漫性大B细胞淋巴瘤类型,需按照高级别B细胞淋巴瘤治疗。对分期Ⅲ、Ⅳ期的年轻患者采用联合化疗、放疗及自体外周血干细胞移植综合治疗可延缓复发,增加缓解率,延长生存。向患者及家属沟通患者病情后,建议患者考虑美罗华靶向联合治疗,其表示理解并同意,遂于2019年2月18日开始R-CHOP方案联合化疗(具体用药为:美罗华600mg d0,CTX 1.2g d1;吡柔比星 30mg d1~3;长春瑞宾 40mg d1;强的松60mg d1~5)。患者化疗过程顺利,一般情况尚可,于2月23日结束第1次化疗,24日复查血常规三系均正常后顺利出院,患者于2019年3月13日在我院行第2次联合化疗,化疗过程顺利,结束后出院,期间行腰穿+鞘内注射预防中枢浸润,查脑脊液正常,血常规及生化正常,颈部淋巴结较前明显缩小。目前患者一般情况较可,仍在随访中。
2 讨论
BCLu-DLBCL/CHL患者临床较为罕见,此种疾病在欧洲国家报道较多,好发于20~40岁,临床上常以前纵隔较大肿物起病,可累及锁骨上淋巴结和胸腺[2]。病变单纯累犯外周淋巴结的概率很小。BCLu-DLBCL/CHL侵袭性强,可直接侵犯肺,并播散至肝、脾、骨髓等部位,与CHL 和原发纵隔B细胞淋巴瘤(Primarymediastinal b-cell lymphoma,PMbL)相比,其临床过程更具有侵袭性,预后较差,常可致死[3]。有关学者提出,临床上,部分患者常以不明原因的发热为首发症状[4],往往是在寻找发热原因的过程中,查到纵隔或颈部肿块或肿大淋巴结,本例患者属于少见例型,患者以反复咽部异物感为首发症状。除此之外,在Eberle 等[5]报道的27 例GZL中9 例没有出现纵隔肿块,其中4 例为颈部肿块。本例属少见病例,病灶位于颈部淋巴结,纵隔未见占位;同时,患者骨髓形态结果提示三系增生,脾脏增大,腋下、腹股沟、胸腺等多处部位FDG代谢增高,均提示该患者的临床经过比CHL或DLBCL更具有侵袭性,这与国外研究也相符合[6]。
2.1 诊断方面 目前为止CHL和DLBCL的定义相对比较成熟,并且都有严格的诊断标准,但是BCLu-DLBCL/CHL目前无明确的诊断标准,临床上诊断须结合病理形态与免疫组织化学结果,目前常见的表现形式有两种:(1)形态学和PMBL相似但强表达CD15,无CD20表达。(2)肿瘤细胞和CHL形似,但富含大的肿瘤细胞,以及弥漫性强表达CD20和(或)其他B细胞表面标记。病例中均有部分组织学和免疫组织化学特征符合CHL和PMBCL,各部分特征所占比例不固定[7]。在临床中,形态学类似CHL的病例,CD20及其他B细胞标记物呈一致强阳性, 而CD15 阴性, 则倾向于诊断GZL。在类似于PMBL的病例, 可见HRS样细胞, CD20+/-、CD15+、CD30 +、EBV+也倾向于诊断GZL。本例患者属于第2种表现形式。
2.2 治疗方面 与CHL和DLBCL相比,GZL的临床过程常常更具侵袭性,预后较差。目前尚没有统一的治疗方案,但有些研究表明应用于侵袭性DLBCL的治疗方案对GZL有效, 还可以应用R-CHOP方案或辅以放疗, MACOP-B、DICE或ABVD方案,因此,目前绝大多数学者倾向选择DLBCL的高强度化疗方案[8]。本例患者确诊后,采用R-CHOP方案化疗2次,期间行腰穿+鞘内注射预防中枢浸润,查脑脊液正常,血常规及生化正常,颈部淋巴结较前明显缩小,目前患者一般情况良好,仍在随访中。