麻醉系课程增设围术期超声内容的可行性探讨

李永华，蒋 鑫，傅海龙，王嘉锋

(第二军医大学：A.长征医院麻醉科，上海 200003；B.长海医院麻醉学部，上海 200433)

麻醉学是一门内容复杂、实践性很强、知识更新很快的学科。近年来，随着麻醉理念和麻醉设备的不断进步，麻醉学已逐渐转化为围术期医学[1]。如何培养适应临床发展需要的优秀麻醉医师，是麻醉学本科教学面临的新挑战。作为无创成像技术，过去十年间超声技术在麻醉前、中、后的操作与诊疗等方面发挥了极其重要的作用，是麻醉可视化技术里程碑式进步的标志[2]。然而，我们在2018年12月对第二军医大学附属长海医院和长征医院的95名麻醉规培住院医师进行了无记名调查中发现，麻醉规培医师对超声引导下的动静脉穿刺和神经阻滞掌握程度普遍较差，有59人(占比62.1%)认为影响他们超声操作能力提高的首要因素是“本科学习阶段没有接触过超声麻醉操作方面的知识”。我校是全军唯一的麻醉系本科招生单位，承担着为军地培养高素质麻醉人才的重任，为此有必要对麻醉学教学内容做一些有益的调整。

1 麻醉本科生教材的缺陷

目前，国内医学院校麻醉本科的专业教材普遍为人民卫生出版社出版的《临床麻醉学》《危重病医学》和《疼痛诊疗学》，我们军医大学也不例外。翻开这些统编教材，几乎没有任何与超声相关的内容。然而，这并不是说超声技术不重要。作为经典教材，其内容往往是许多年前临床试验结果的总结，其时效性不强，并没有囊括最新的麻醉学进展。2018年8月17日国家七部委联合签发了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》暨21号文件，这是国家层面对麻醉学课发展的又一次战略部署，对开创麻醉学科新局面，提升麻醉科医疗服务能力，适应不断增长的医疗服务需求，满足人民日益增长的美好生活需要，促进健康中国建设和卫生事业发展具有重大意义。超声医学与麻醉学的有机融合使得超声技术在围术期麻醉安全和为危重病患者抢救中的作用日益突出，超声也已成为麻醉医生的 “第三只眼”，为临床麻醉学和疼痛诊疗学的飞速发展带来了机遇[3]。因此，我们认为将最新的超声麻醉学内容引入本科生教学是非常必要的，有利于全面提高麻醉医生的诊疗能力，提高患者的围术期安全和术后满意度。

2 超声在麻醉学领域的进展内容

2.1 增设超声麻醉操作内容

操作技能是麻醉医师顺利实施临床麻醉的先决条件，良好的麻醉操作技能可以迅速建立生命通道，减少患者痛苦，避免不必要的麻醉操作并发症，对实习生、规培生和低年资住院医师(通常指工作年限<3年)非常重要，但是目前为止，许多医院包括军医大学的附属医院仍然以经典的教科书实施操作教学为主。

当前临床上超声可视化麻醉操作内容主要包括动静脉穿刺和神经阻滞。《危重病医学》第四版“血流动力学监测”中桡动脉穿刺和颈内、锁骨下静脉置管仍然是靠左手指触诊定位，右手进针，这些都是传统的经典教学内容，在麻醉学初期教学中发挥了相当大的作用，但是我们必须清醒地认识到，传统的盲穿失败率高，易出现血肿、周围神经损伤、气胸等严重并发症，在医患关系日益紧张的大环境下尤为不利。随着麻醉设备的发展，借助于超声，操作者可以实时直观地观察到穿刺针的运行轨迹和针尖的位置，摆脱传统盲法操作的束缚，降低麻醉操作难度，提高动静脉穿刺置管的成功率[4]。因此，超声引导下动静脉穿刺易学可行，并且我们在临床上应用了3年，技术成熟，安全可靠，将这部分内容纳入本科生教学有很大的益处。

《临床麻醉学》的“周围神经阻滞”章节中主要内容是上肢部位如颈丛阻滞和臂丛阻滞，也是依靠解剖标志定位后，用穿刺针盲穿阻滞，易出现误入血管、气胸、神经损伤等并发症。其中，神经阻滞引起的神经损伤并不少见，轻则神经支配区域感觉障碍；重则运动能力消失，甚至瘫痪，是麻醉科医疗纠纷的主要构成部分。借助于超声设备，超声引导下的神经阻滞，操作者可以清晰实时地观察到局麻药的扩散情况，从而减少或避免神经损伤，用最小剂量的局麻药实现精准阻滞，保障麻醉安全[5]。此外，随着超声在麻醉学领域的快速发展，其他部位如头皮阻滞、躯干(胸椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞等)和下肢(股神经阻滞、隐神经阻滞、闭孔神经阻滞、坐骨神经阻滞等)的神经阻滞应用日趋广泛，已经部分取代了椎管内麻醉和全身麻醉，因此非常有必要在本科生教学中应增设这些内容，让神经阻滞的概念不再局限于上肢的颈丛和臂丛，而是扩展到全身，再有就是让学生尽早在本科学习阶段就接触超声引导下的神经阻滞，对之产生一定的兴趣，埋下希望的种子，有利于他们后续在实习和住院规培阶段进一步提高超声引导下的操作能力。

2.2 增设超声诊断学内容

许多地方包括大医院，麻醉师的称呼依然盛行，这与相当长一段时间内麻醉从业人员学历低、过分看重麻醉操作，忽略了麻醉诊疗有相当大的关系。随着麻醉学成为与外科并列的二级学科、国内麻醉学本硕博毕业生的大量出现以及危重病医学、疼痛诊疗学等不断衍生，麻醉医生的诊疗能力要求日益显现。麻醉医师与麻醉师最大的区别就是前者除了很强的麻醉操作能力，还具有较好的疾病逻辑推理能力和麻醉诊断治疗水平。

《临床麻醉学》的“全身麻醉”章节里判断气管导管是否在气道常用听诊法和呼气末二氧化碳波形法，有了超声设备后，可以直接将超声探头放置在气管表面，辨别导管是在气管和食管内，丰富了我们判断导管位置的临床手段，可将这部分内容加入到麻醉学教学实践。另外，“全麻并发症”章节里提到的误吸综合征，在临床实践中都是预防为主，然而患者术前的胃肠动力状况各不相同，单凭问诊，麻醉者不清楚患者是否存在饱胃情况，患者的胃肠蠕动能力如何，因此会出现一些误判，导致患者出现误吸风险。这时，需要我们告诉学生：还有一种方法，也就是借助于超声，麻醉医生可以实现对患者胃内容物形状和容量的快速诊断，为患者提供麻醉安全保障。机械通气是全身麻醉的必要手段，但是正压通气除了会引起机械通气肺损伤之外，还可能会引发气胸，导致患者张力性气胸、缺氧，进而循环系统不稳定。超声影像下，气胸患者可出现“肺滑动征”和“彗尾征”，具有确诊意义，能够做到早期发现，早期处理。肺栓塞是围术期严重的并发症，大血栓阻塞肺动脉可直接引发右心衰竭、严重低血压，超声下，可以看到上腔静脉内径变宽、右房增大等影像，协助麻醉医师快速识别肺栓塞，进而及时有效地对顽固性低血压和低血氧饱和度进行处置。借助于超声设备，麻醉从业人员向真正意义上的麻醉医师迈出了坚实的一步。

3 师资力量建设

3.1 授课老师资质认定与培训

麻醉本科的教学质量事关麻醉人才培养和麻醉医师毕业后的发展潜力，除了课程和内容设置方面需精心安排外，还需对授课老师的资质进行认定，然后统一培训。需要注意的是，超声在麻醉学领域的广泛应用主要发生在最近十年，有些资深的专家教授对超声理论知识可能比较熟悉，但是具体的超声麻醉实践可能并非特别精通。所以，含麻醉超声内容章节的主讲教员最好由高年资主治医师或低年资副教授担任，这个年龄段的教师群体普遍求知欲望强，对教学充满热情。再有，所有拟实施超声麻醉教学的老师，均需参加科室的培训。课前给予7～10天脱产备课时间，正式授课之前参加教研室的试讲，主管教学的副主任负责召集教研室资深教师，从教学大纲入手，对拟授课教师的教案、幻灯片、微视频内容进行审阅，力求语言举止得体，理论知识正确，实践操作规范。

3.2 专职教学助理设置

当前国内麻醉系本科教学通常是教师选择与自己临床方向一致的的授课内容，每位教师讲授1～2个章节，每门课程由5～15名教师完成。优点在于授课老师对讲授内容非常熟悉，了解该领域的国内外进展。但如此以来，在整体上，授课内容缺少统一规划，麻醉学科内容重复或遗漏情况时有发生。

超声在麻醉学的应用内容涉及《临床麻醉学》《危重病医学》和《疼痛诊疗学》三大主课，不同课程之间某些章节存在内容交叉，因此需要设置专职的教学助理统一协调授课内容，对相关章节内容进行合理分配。教学助理在学期开课前做好内容划分，在正式授课前组织新教师进行试讲，根据试讲内容做最后的调配，确保做到对新增的超声麻醉内容不遗漏、不重复。教学助理还需跟堂听课，查看教师讲授麻醉超声时学生们的现场反应，并在课后及时将学生的教学意见反馈到主讲教员，以利于进一步提升教学质量。

4 开展多模式教学

4.1 以问题为基础(PBL)教学法

PBL教学模式起源于20世纪中期，为许多医科院校所推行。它是以问题为中心，鼓励学生主动思考，提出问题，进行相关讨论，从而实现解决问题的一种教学模式[6]。例如在麻醉本科增设的《超声神经阻滞》章节学习时可以提出“腹直肌鞘神经阻滞需要经过的解剖层次有哪些”“腹直肌鞘阻滞时选择何种局麻药以及适合的浓度是多少”“经腹旁正中切口是否可以应用腹直肌鞘阻滞，如若不行，是否可以用腹直肌平面神经阻滞”等问题，鼓励学生通过文献复习，获取相关知识，然后3～5人进行小组讨论，也可以通过网络查阅文献来回答问题，仍不明白的地方可由教师统一进行疑难解析和总结。

4.2 微课教学法

微课是以微型教学视频为载体、针对某知识点而设计的一种情景化的在线视频课程。微课的主要特点有：①片段式教学，时间利用率高；②内容简洁，重点突出；③移动教学，不受空间限制。我们前期对微课在超声技术麻醉学教学中的应用进行了研究，认为微课作为一种新型的教学方式，具有短小灵活、使用便捷的优点，完全契合了当前碎片化学习和围术期超声技术应用教学的特点，可明显促进学习积极性，增强临床教学效果[7]。同样，我们也可以将超声引导下臂丛肌间沟阻滞的主要操作步骤和知识点高度浓缩在短时间(3～5分钟)的视频里，结合互联网信息传递来呈现臂丛神经阻滞的核心内容，使学生对传授的知识印象更加深刻，特别适合于理论教学与临床实习教学。

4.3 微信在麻醉本科教学中的应用

微信能实现文字、语音、图片、视频等多种信息形式的传播，日益成为我们生活中不可替代的沟通工具。有研究显示利用微信互动平台对学生进行辅助教学可以激发学生学习的积极性、主动性和创新能力，增进师生感情，增强教学效果[8]。在前期麻醉本科生理论课教学中，我们也引入了微信平台，进行了新的教学模式探讨。首先，建立班级微信学习群，纳入所有麻醉本科生，设群内管理员一名，负责维持学习秩序。理论教学课后通过微信群发布教学幻灯片、微视频和课后练习题，便于学生随时、随地收看吸收知识。教学日当天晚上，主讲教员在微信群内对学生提出的问题进行解疑答惑。我们认为基于微信平台开展教学，缩短了空间距离，师生互动性强，密切了师生关系，极大地提高了教学质量。在后续的麻醉超声章节中，我们将一如既往进行微信教学，尽快提高超声在麻醉本科生教学中的普及度，培养新一代高素质的麻醉人才。