循证医学教学模式在医学生中应用效果的meta分析

常玉雪，王 倩 ，陈之源，王 玥，周玉兰，向 阳

(新疆医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，新疆 乌鲁木齐 830000)

循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是指在最新的科学研究成果指导下，基于最好的证据，结合临床医生的专业知识和临床经验，充分考虑病人的价值与期望，对患者做出最优的临床决策并进行合理的诊断及治疗。国际上一致认为，循证医学方法对于医疗卫生人员来说是一项重要的能力[1]。现阶段我国的传统医学教学(Lecture-based Learning，LBL)方法以教材内容为主，重视理论知识而忽略实践训练，这种灌输式方法越来越不适应注重临床实践的医学教学。我们需要培养医学生的循证医学思维，针对个体病人的循证临床实践对提高医疗卫生服务整体质量和效益至关重要。近年来，全国高校开始了教学改革，循证医学教学方法在临床教学中异军突起，成为了医学院校的主流，其主要是以提出临床问题，收集证据，评估证据以及实施证据的方法来教授学生。本研究拟通过比较传统医学教学方法与循证医学教学方法在医学生中应用效果，以及学生对循证医学教学方法的态度评价探讨循证医学教学方法在医学教学中的意义。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

(1)研究类型

国内公开发表的有关于循证医学教学方法与传统教学方法比较的随机对照试验。

(2)研究对象

中国高校在读医学生，包括临床医学生及护理医学生。

(3)干预措施

试验组：采用循证医学教学(EBM)方法：①提出临床问题。分析研究患者的病史、体征、各种检查结果；②收集证据。利用图书馆资料和/或网络收集有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面需要解决的问题相关证据；③评估证据 ：以小组为单位评价文献信息的真实性和临床价值，提出具体结论；④实施证据。指导教师进行点评和小结，引导学生对临床证据的真实性进行分析评价，最后提出临床治疗方案。对照组：采用传统教学方法(LBL),即以书本教材为主，即教师通过讲授、板书及教学媒体的辅助，把教学内容传递或者灌输给学生。

(4)结局指标

基础理论试卷成绩；临床实践技能成绩；试验组问卷调查结果：①激发学习兴趣；②临床循证思维能力；③文献检索能力；④解决临床问题的能力；⑤对循证医学教学满意度。

(5)排除标准

文章未提供明确的数据资料；综述类的文献；结局指标模糊，文献无法利用。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库，重庆维普、中国生物医学文献服务系统数据库以及PubMed和web of science数据库。检索时间从建库至2018年10月。中文检索词及策略：“循证医学教学”和“循证医学方法”和“循证医学实”和“应用”和“态度”；英文检索词及策略：Evidence-based Medicine, Evidence-based Medicine Education, EBM, Evidence-based Medicine Teaching, Evidence-based Medicine Learning。检索策略根据不同数据库进行调整。同时手工检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。无法获取全文的文献通过电子邮件索取。

1.3 文献筛选与资料提取

两名研究人员独立完成筛选过程，根据检索词的检索结果，阅读文献标题和摘要，按照排除标准剔除不符合本研究要求的文献以及重复文献。对可能符合本研究的文献再次进行全文阅读，记录文献的基本信息，根据纳入排除标准再次进行筛选，对符合纳入标准的文献进行资料提取，包括第一作者，发表年份，样本含量、试验组与对照组的基础理论成绩、临床实践技能成绩，问卷调查项目的选择数量等。

1.4 纳入研究的风险偏倚评价

使用英国牛津大学循证医学中心提出的评价方法对纳入的文献进行评价。评价内容主要包括:①是否采用了随机分组方法；②各组在基线时是否具有可比性；③除要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；④是否对研究对象及结果测评采取了盲法；⑤是否将所有入选的研究对象均纳入结果分析中各个项目进行评估，每项一分，总分5分，按照以上评估标准对每一篇文献计算得分。

1.5 统计分析

使用RevMan5软件对文献数据进行meta分析。计量资料采用标准化均差(SMD)及其95%置信区间判断两种教学模式的教学效果。对纳入研究的文献进行异质性检验，当各个研究在统计学上显示同质性,即I2<25%时，采用固定效应模型Meta分析；若研究显示异质性，即25%50%,那么各研究不适宜合并，则采用敏感性分析及亚组分析对适宜合并的文献进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过数据库检索关键词后共获得704篇文献，通过使用Endnote剔除重复的文章后共427篇。阅读文献标题和摘要后剔除326篇无关文献及综述文献，对剩余的101篇文献进行详细阅读,剔除仅问卷调查的43篇文献，仅提供成绩数据未进行问卷调查文献21篇，数据提供不明确的文献18篇，最终{何秉燕, 2009 #1516;何秉燕, 2009 #1516}19篇文献纳入研究{蔡东红, 2009 #1437;何秉燕, 2009 #1516}。具体检索过程见图1，纳入文献的基本特征见表1。纳入的文献中共有19篇报道了基础理论考试成绩，12篇报道了临床实践技能考试成绩(成绩均按照百分制折算)。问卷调查项目的资料提取见表2。

2.2 纳入文献的质量评价

经过筛选后，纳入的19篇试验性研究，根据英国牛津大学循证医学中心提出的评价方法对每一篇文献进行评价，得分如表1所示。

表1 纳入文献的基本特征

备注：I：学习兴趣；F：解决问题能力；R:检索能力；T：循证思维能力；S：满意度

图1 纳入文献筛选方法的流程和结果

2.3 Meta分析结果

(1)EBM模式与传统教学模式的基础理论成绩分析

比较了19项研究的试验组与对照组的基础理论成绩情况，共包含1 635例参与者，其中EBM组814例，LBL组821例。Meta分析结果显示[SMD=0.89，95%CI(0.78，0.99)，P<0.01](图2)，但研究间存在较大的异质性(I2=91%，P<0.01)故不适宜合并。故对19个RCT研究采用敏感性分析，对统计学异质性I2=40%的11项研究采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示采用循证医学教学方法的试验组的理论成绩优于采用传统医学教学方法的对照组[SMD=1.21，95%CI(1.03，1.40)](图3)，差异有统计学意义。

(2)临床实践技能成绩分析

较了12项研究的试验组与对照组的临床实践技能成绩进行比较，共包含751例参与者，其中EBM组380例，LBL组371例，Meta分析结果显示[SMD=1.42，95%CI(1.25，1.58)，P<0.01](图4)，但各研究间存在统计学异质性(P<0.01,I2=88%),由于I2>50%，故不适宜合并。对12项研究采用敏感性分析，对统计学异质性I2=15%的6项研究采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：两组间存在的差异具有统计学意义[SMD=1.67， 95%CI(1.44，1.90)，P<0.01](图5)，差异有统计学意义，即采用循证医学教学方法的试验组的临床实践技能成绩高于采用传统教学方法的对照组。

图2 19篇文献EBM教学组与传统教学组的基础理论成绩比较的森林图

图3 11篇文献EBM教学组与传统教学组的基础理论成绩比较的森林图

图4 12篇文献EBM教学组与传统教学组的临床实践技能成绩比较的森林图

图5 6篇文献EBM教学组与传统教学组的临床实践技能成绩比较的森林图

(3)试验组问卷调查结果

通过对EBM教学组学生进行问卷调查，统计学生对循证医学教学方法的态度，本次研究对纳入的19篇文献进行了5项内容的分析，包括激发学生学习兴趣，提高学生解决临床问题的能力，提高学生文献检索能力，提高学生的循证思维能力及对循证医学教学方法的满意度。结果显示，学生对循证医学的教学方法持支持的态度，对该教学方法满意的学生占84.7%，大多数的学生认为解决问题的能力、检索能力以及循证思维能力得到了提高，并激发了他们的学习兴趣，且占比由大到小依次为提高检索能力，提高循证思维能力，提高解决问题的能力和激发学习兴趣分别是85.6%，78.3%，77.9%和77.5%。

2.4 发表偏倚

由于临床实践技能纳入的文献较少，因此用失安全数法估计发表偏倚，6篇文献的Z值之和为33.67，K为6，结果Nfs0.05=415即在α=0.05水平，至少还要415个阴性结果才能使所得出的结论逆转。使用RevMan5.0漏斗图对纳入基础理论成绩的11篇文献进行评价，显示研究存在发表偏倚较小。

图8 基础理论知识分析中纳入11个文献的漏斗图

3 讨论

该研究为循证医学教学方法能够加强医学生的临床实践能力、激发学生的学习兴趣，提高医学生用循证思维解决临床问题的能力以及文献检索的能力提供了证据。

随着21世纪医学模式的变革，循证医学教学方法更加适用于临床医学教育的发展趋势。但循证医学在医学教学改革中存在一些问题。首先，医学教育工作者教育方法僵化固定，教学观念滞后，始终认为教师的工作就是将书本上的知识传授给学生，却从不考虑学生是否真正接受并将其运用与实践中，使得学生缺乏创新性及独立思考的能力，没有充分发挥学生的主观能动性，因此EBM教学法实施起来存在一定的困难。其次，循证医学是基于最新的临床研究但实际教学内容更新不够及时，现在是一个信息化时代，医学知识更新速度很快，但我们教学使用的教材却还是几年前编写的，因此学生不能及时掌握最新的医学信息。另外Janice M Johnston[21]对亚洲地区本科生分别采用循证医学教学模式和传统医学教学模式进行了研究，结果表明循证医学教学模式传授知识的效率要低于传统教学方法，对于临床医学生来说，EBM教学法需要花费他们更多的时间和精力，并且由于学生缺乏必要的基础应用知识，所以EBM教学法对许多学生来说存在一定难度。因此，首先应该及时对教育工作者进行培训，改变教育观念，更新自我知识储备以提高教学能力、教学质量，使师资力量不断增强。其次，应该利用好当今的互联网时代，现如今网络教学平台、教学资源、教学软件等的出现为医学教育事业赋予了全新的概念，学生可以不受时间、地点的限制，掌握第一手医疗资讯，尤其是前瞻性，大样本的随机对照实验将对医学临床决策具有重要的意义，因此开展线上医学教育有益于EBM教学法在医学生中的实施。著名循证医学家Muir Gray教授指出只有将知识付诸于行动时，它才是战胜疾病的有效武器[22]。教育工作者在循证医学教学中主要起引导作用，充分调动学生的学习积极性，使学生不仅学习到相应的医学知识，更重要的是学到了获取知识的方法。循证医学将培养当代医生利用医学文献解决临床问题的能力，将医学研究的结果用于临床实践，为病人提供最佳医疗方案。此外基于病人的研究，由于技术、方法的不当极少能够提供合理有效的临床决策。临床医生还应具备文献检索能力，以便获得最新及可靠的信息，因此我们必须要不断更新知识储备。

本研究纳入的是试验性研究，其作为证据的可信度较高，研究表明临床实践技能成绩和基础理论成绩试验组均高于对照组，并且通过对试验组的问卷调查发现：医学生在认知，态度及应用方面都有所提高，这与中国军事医科大学的研究结果一致[23]。不仅仅是在中国，国际上也有循证医学教学在医学生中应用效果的研究。墨西哥的一项循证医学在医学生中的研究也表明其EBM组的学生不论是从态度，认知还是临床实践方面都更胜一筹[24]。但本研究在使用英国牛津大学循证医学中心提出的评价标准对其作出评价时，其评价项目中包含了盲法，而所有本次纳入文献中均未提及，笔者认为在临床教学方法中存在无法设盲的情况，因此存在一定的局限性。有关循证医学教学方法的研究在国内外均有开展，但由于研究及证据有限，缺乏统一的结果，我们还需要进一步对循证医学教学方法的应用效果及医学生对其的态度不断进行研究。

4 结语

研究显示，基础理论知识成绩及临床实践技能成绩在两种教学方法中均存在统计学差异(P<0.01)，采用循证医学教学模式学生成绩明显高于对照组。通过对试验组进行问卷调查发现，循证医学教学模式使得医学生本来枯燥的医学知识学习变得感兴趣，提高了文献检索能力并大大增强了在临床医学应用中的循证思维能力及解决问题的能力，大多数医学生对循证医学教学方法表示满意。临床医生能够主动、准确的获取、利用已被证明的有效的医学研究结论，最大限度地掌握和有效应用最新医学知识成为必要的能力，因此循证医学教学模式在医学临床教学中应加强推广实施，并积极鼓励学生在临床实践中充分应用。