111例改良McDonald 宫颈环扎术患者的临床资料分析

韩玉 韩方 杨海澜

山西医科大学附属第一医院产科（太原030000）

早产是常见的妊娠并发症，发生率约为5%～15%，病死率达15%，是导致围生儿死亡的主要原因［1］，而宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）是早产一个已知的危险因素，发病率在一般妊娠妇女中约为0.5%［2］，有妊娠中期流产史的妇女约为8%［3］，中期妊娠流产有20%～25%由宫颈机能不全引起［4］。宫颈机能不全是指无宫缩的情况下，子宫颈由于后天或先天性缺陷而被动扩张，典型的临床表现为孕中、晚期无痛性宫颈扩张，主要导致孕中晚期复发性流产及早产。2014年美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指出，非手术方式如卧床休息、子宫托等治疗宫颈机能不全的效果尚未得到证实，依据目前的研究结果，主要的手术治疗方式为经腹的宫颈峡部环扎术和经阴道宫颈环扎术。目前宫颈机能不全病因、诊断标准尚不明确［5］，宫颈环扎术预防早产的证据依然有限［6］，对改良Mc-Donald 宫颈环扎术缺乏系统性的分析，不能全面准确反应其对妊娠结局的影响，对宫颈机能不全发病率、宫颈环扎术后患者妊娠期合并症、分娩方式等研究缺乏，本文对以上内容做出补充，为宫颈机能不全的多元化研究方向提供参考依据，为临床决策和患者咨询提供重要指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月至2017年6月（因2017年6月前行宫颈环扎术的患者已有完整妊娠结局，故以此为本文纳入资料的节点）于山西医科大学附属第一医院产科住院的13 096 例孕产妇中，宫颈机能不全患者共240 例。111 例单胎妊娠的宫颈功能不全患者实施改良McDonald 宫颈环扎术，手术时孕周13～25 周，平均年龄（30.2 ±3.6）岁，孕1～6 次，产0～1 次。其中69 例患者既往有1 次中期妊娠自然流产史或早产史（18 例曾行非孕期宫颈机能检查、6 例曾行宫腔镜检查，8号扩条可通过宫颈内口），36 例患者既往有2 次及以上中期妊娠自然流产史或早产史（10 例曾行非孕期宫颈机能检查，8 号扩条可通过宫颈内口），流产或早产时均无先兆症状，无子宫收缩痛而宫颈管消失、羊膜囊突出。余6 例患者既往无大月份流产或早产史，孕期B 超提示宫颈管扩张、宫颈长度缩短。

1.2 治疗方法 考虑宫颈机能不全且有宫颈环扎术意愿的患者可试行宫颈环扎术对症治疗。手术禁忌证有胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、胎死宫内、宫缩未有效抑制、难以避免的流产或早产、活动性子宫出血等［7］。

根据不同手术时机，可将宫颈环扎术分为预防性宫颈环扎术（即病史指征性宫颈环扎术）、治疗性宫颈环扎术（即超声指征性宫颈环扎术）及先兆流产、内诊宫口已开的紧急宫颈环扎术。2014年ACOG 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床指南指出，具有典型病史指征的患者行预防性宫颈环扎术应在13～14周，对于超声指征性环扎及有先兆流产症状的紧急环扎术无禁忌证应当及时手术［5］。为有效预防再次大月份流产及早产，若病史典型的患者就诊时间已超出13～14 周，结合患者意愿，尽早行宫颈环扎术对症治疗。围手术期需完善相关化验检查，确保胎儿NT 值检查无异常。阴道清洁度良好是手术效果良好的先决条件，行预防性宫颈环扎，如阴道分泌物异常，宜对症治疗3～7 d后行环扎手术。术中保持患者心态放松，避免过分焦虑。术后注意观察胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、缝合线移位等并发症，给予硝苯地平片及地屈孕酮片保胎治疗1 周，嘱患者术后适当活动避免长时间卧床、定期规律产检，孕36～37 周返院拆除环扎线。

1.3 统计学方法 数据结果以均数± 标准差表示。采用SPSS 19.0 统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈机能不全发病率 2013年7月至2017年6月，我院接收孕产妇13 096例，其中宫颈机能不全患者为240例，发病率约为1.8%。2013-2017年每年发病率分别为1.1%（2013年7-12月）、1.4%、2.1%、2.2%、2.8%（2017年1-6月），如表1所示。可见近几年宫颈机能不全发病率逐年增高（图1）。

2.2 孕妇孕前BMI 指数 111 例宫颈机能不全患者中，孕前BMI 的平均水平为（23.7 ± 3.2）kg/m2，孕前BMI≥24 kg/m2者28 例，≥28 kg/m2者11 例。可见宫颈机能不全患者孕前体质量指数均较大，平均水平接近中国成人的超重诊断标准。

表1 2013年7月至2017年6月我院宫颈机能不全发病率情况Tab.1 The incidence of CI in our hospital from July 2013 to June 2017

图1 近5年宫颈机能不全发病率变化情况Fig.1 Changes in incidence of CI in recent 5 years

2.3 宫颈环扎术后患者的妊娠结局 111 例行改良McDonald 宫颈环扎术患者中足月产患者为83例（74.8%），早产患者为20 例（18%），流产患者为8 例（7.2%）（表2）。获得活婴的患者为103 例，达92.8%，新生儿平均出生体质量为（3 008±636）g。行改良McDonald 宫颈环扎术能明显提高患者足月产率和活产率，对治疗宫颈机能不全有明显效果。

表2 111 例宫颈环扎术患者的妊娠结局Tab.2 Pregnancy outcomes in 111 patients with cervical cerclage

2.4 不同时机环扎的治疗效果 111 例患者中行病史指征性环扎97 例、超声指征性环扎11 例、紧急宫颈环扎3 例，因紧急环扎例数较少，不具有统计学意义，故文中未做深入探讨。如表3所示，病史指征性环扎分娩周数、平均延长孕周数、获得活婴率、新生儿平均体质量均高于超声指征性环扎，差异有统计学意义（P＜0.05），可见病史指征性环扎的效果优于超声指征性环扎。在97 例病史指征性环扎中，对于不同环扎周数的分析如下：13～14 周环扎56 例，15～20 周环扎41 例，13～14 周环扎组分娩周数、获得活婴率高于15～20 周组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表3 不同环扎类型妊娠结局比较Tab.3 The comparison of different timings of cervical cerclage ±s

表3 不同环扎类型妊娠结局比较Tab.3 The comparison of different timings of cervical cerclage ±s

注：获得活婴率＝获得活婴患者数/该组总患者数

环扎类型超声指征性环扎病史指征性环扎P 值流产（例）34-早产（例）4 16-足月产（例）4 77-合计（例）11 97-获得活婴者（例）8 93-获得活婴率（%）72.8 95.9-分娩周数（周）33.2±6.6 37.2±3.4 0.001延长孕周数（周）13.8±8.2 23.6±3.9 0.001新生儿出生体质量（g）2 353±753 3 087±580 0.0001

表4 预防性环扎不同环扎孕周妊娠结局比较Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes of prophylactic cerclage with different gestational age ±s

表4 预防性环扎不同环扎孕周妊娠结局比较Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes of prophylactic cerclage with different gestational age ±s

环扎孕周（周）例数（例）获得活婴率（%）分娩周数（周）新生儿出生体质量（g）13～14 15～20 P 值56 41-96.4 95.1-37.2±3.0 37.1±4.0 0.98 3 062±609 3 123±545 0.62

2.5 对于获得活婴患者分娩方式的比较 103 例患者中阴道分娩63 例（61.2%），其中合并宫颈裂伤15 例，剖宫产术分娩40 例（38.8%）（表5）。其中主要剖宫产原因为胎位异常（9 例）、社会因素（8例）、妊娠合并症与并发症（8 例）、胎儿窘迫（7例）、瘢痕子宫（5 例）、巨大儿（2 例）、头盆不称与产程异常（1 例）。

2.6 对宫颈机能不全患者部分孕期合并症的分析 111 例宫颈机能不全患者中糖尿病合并妊娠（3 例）和妊娠期糖尿病者（46 例）共49 例（44.1%），孕期合并亚临床甲状腺功能减退症患者27 例（24.3%）。与我国孕产妇孕期患病率相比，宫颈机能不全患者妊娠期糖尿病与妊娠合并亚甲减患病率明显升高。

表5 获得活婴患者分娩方式比较Tab.5 Comparison of the modes of delivery for live-birth patients

3 讨论

3.1 宫颈机能不全的病因分析与发病率 宫颈机能不全发病的原因及病理生理改变，目前国内外学者尚无统一的定论。引产、分娩造成的宫颈裂伤、频繁的宫腔操作、宫颈环形电切术及宫颈锥形切除术均是促使宫颈环状括约肌功能受损的高危因素。另外，先天性的子宫畸形、伴或不伴苗勒管发育异常、先天性的宫内雌激素暴露、种族因素等亦可能是宫颈机能不全的先天高危因素［8-10］。本研究中发病前曾行人工流产术或清宫术、引产术、宫腔镜检查术、子宫纵隔切除术等宫腔操作者14例（12.6%），为多次宫腔操作增加了宫颈机能不全的风险提供一定的依据。近年来，亦有学者指出，血清松弛素水平与孕前BMI 水平均为宫颈机能不全的独立危险因素，BMI 每增加1 个单位，宫颈机能不全的风险增加1.296 倍［11］。本文111 例宫颈机能不全患者孕前BMI 的平均水平接近超重，为（23.7 ± 3.2）kg/ m2，与该研究结论一致。因此，为保持母婴健康，备孕期妇女控制体质量、保持理想的BMI 是必要的。

许多学者认为宫颈机能不全近几十年的发病率有所上升［12］，但是目前尚无具体研究。有研究对2010年5月至2015年5月，北京大学第一医院25 328 名无症状的单胎妊娠妇女在妊娠20 ～24 周之间进行宫颈长度的常规测量，宫颈长度为25 mm 或更小定义为缩短的宫颈长度，发现短宫颈发生率为0.45%［13］，但其没有深入研究近年短宫颈发生率的变化趋势，可提供部分参考，但不能全面代表目前阶段宫颈机能不全发病率。本文回顾2013年7月至2017年6月于我院产科住院的13 096 例孕产妇，发现2013年7月至2017年6月宫颈机能不全的发病率为1.8%，2013-2017年发病率分别为1.1%（2013年7-12月）、1.4%、2.1%、2.2%、2.8%（2017年1-6月），可见近年来宫颈机能不全发病率确实逐年增高，虽有地域、区域的局限性，但可为这一观点提供理论上的依据。分析其原因，这与临床医师对此病的重视逐步增加有关，与人工终止妊娠率增加、孕产妇对妊娠疾病的认识加深亦密不可分。发病率的升高，提示我们医务工作者应当提高对患者病史的重视与警惕，从而减少孕产妇中晚期流产及早产的发生。

3.2 宫颈环扎术治疗效果与手术时机 本文中111 例宫颈机能不全患者既往共妊娠201 次，获得活婴11 例（其中4 次行宫颈环扎术），成功妊娠率为5.5%，经此次宫颈环扎术后，获得活婴的产妇为103 例，成功妊娠率为92.8%，足月产率为74.8%，由此可见，宫颈环扎术治疗宫颈机能不全是有效的。对有指征者行改良McDonald 宫颈环扎术能明显提高患者足月产率和新生儿存活率，对治疗宫颈机能不全、预防反复发生晚期流产及早产有明显效果。相比超声指征性宫颈环扎术，病史指征性宫颈环扎术延长分娩周期、延长孕周、增加新生儿体质量均有统计学意义，但超声指征的患者病例相对较少，对统计学分析有一定影响。对于妊娠前已诊断宫颈机能不全的患者，择期行预防性宫颈环扎术可以增加妊娠成功率及新生儿存活率。2014年ACOG 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床指南指出，具有典型病史指征的患者行预防性宫颈环扎术应在13～14 周，因此本文将97 例预防性环扎术分为13～14 周环扎56 例、15～20 周环扎41 例。可见13～14 周环扎组分娩周数、新生儿存活率高于15～20 周组，虽然差异无统计学意义（P＞0.05），但13～14 周预防性宫颈环扎术可及早预防宫颈机能不全患者复发中期流产。对于超声提示宫颈呈漏斗状、宫颈长度＜25 mm 或先兆流产、宫口已扩张、伴有或不伴妊娠囊膨出的宫颈机能不全，宫颈环扎术亦能有效延长孕周，可作为补救或急救方法，对于胎儿珍贵、保胎意愿强烈的患者，即使羊膜囊突出宫颈外口，亦可在抑制宫缩、预防感染、密切监护等条件下行宫颈环扎术，尽量延长孕周，但应注意羊膜囊完整、无脓苔，同时向患者及家属告知术后难免流产、早产、胎膜早破等风险。

3.3 分娩方式与孕期合并症 宫颈机能不全行宫颈环扎术对症治疗的孕产妇，经剖宫产术分娩率为38.8%，与我国总体剖宫产率34.9%（2014年）［14］相近。剖宫产原因主要为胎位异常、社会因素、妊娠合并症与并发症、胎儿窘迫、瘢痕子宫、巨大儿、头盆不称与产程异常等，社会因素占比较高，与多次妊娠失败、胎儿珍贵有关。为增加孕产妇对于妊娠生理的认知，我院积极开设公益性孕妇学校，讲述妊娠与分娩的生理过程，增加孕产妇对于阴道分娩与剖宫产术利弊的认知，对于降低非医疗指征剖宫产率起到一定作用。RESHMA 等［15］于2007年对1999年7月至2005年5月于市立医院经阴道分娩的16 931 例孕妇进行回顾性分析，宫颈裂伤发生率为0.2%，指出宫颈裂伤的发生与宫颈环扎术和引产相关，宫颈环扎术增加11.5 倍宫颈裂伤的风险。而我国尚无相关的分析，有研究对4 653 例经阴道分娩的产妇进行回顾性分析，宫颈裂伤发生率约为3.4%，产程中引起宫颈裂伤的主要原因是子宫收缩过强、催产药物使用不当、腹压运用过早等［16］。本例中获得活婴患者中经阴道分娩63 例，其中合并宫颈裂伤15 例，占比23.8%，明显高于孕产妇经阴道分娩的平均宫颈裂伤率，与初产妇居多、产程进展均较快有一定关系，但不能除外宫颈环扎术的影响，尚待进一步研究中证实。

本文中111 例宫颈机能不全患者，妊娠期糖尿病者46 例（41.4%），孕期合并亚临床甲状腺功能减退症患者27 例（24.3%）。我国孕产妇妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发病率约为20.38%［17］。妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症在国内的发病率约为18%［18］。可见宫颈机能不全孕妇的GDM 和亚甲减的发病率明显高于孕产妇总体发病率。对于宫颈环扎术后的患者，规律产检、严格孕期管理亦成为增加胎儿活产率及新生儿存活率的关键因素。本文中宫颈环扎术后获得活婴的103 例患者，孕期体质量平均增长（9.9 ±3.6）kg，获得活婴率为92.8%，与严格要求患者进行体饮食控制和体质量管理有密不可分的关系。另一方面，孕期促甲状腺激素的升高会增加妊娠期高血压、胎膜早破、胎儿生长受限、低出生体质量儿等风险，因此，定期监测甲功亦是宫颈环扎术后患者获得良好妊娠结局的基础。