超声引导下射频消融术联合炔诺孕酮宫内缓释治疗子宫腺肌症临床观察

张斌斌 黄悦来 冯亚琴 杨惠芬

子宫腺肌症是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层，同时伴随着周围平滑肌增生的一种良性疾病[1]。主要临床表现包括痛经、不孕以及月经量增加，病理检查子宫肌层明显增厚，肌壁间可见子宫内膜腺体及间质[2]。子宫腺肌症的临床治疗包括药物治疗和手术治疗，其中药物治疗仅适用于轻度患者，大部分患者均采取手术治疗[3]。目前临床上常用炔诺孕酮宫内缓释进行治疗，但患者的临床症状不能完全缓解[4]。本研究应用超声引导下射频消融术联合炔诺孕酮宫内缓释（曼月乐）治疗子宫腺肌症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省丽水市中心医院2016年1月—2017年12月收治的子宫腺肌症患者122例，随机分为两组，每组61例。本研究经我院伦理委员会审核通过，患者自愿签署知情同意书，临床资料经患者允许后使用。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[5-6]：（1）符合第8版《妇产科学》子宫腺肌症诊断标准；（2）患者临床资料完整，并且积极配合治疗；（3）有典型的痛经表现；（4）子宫体积变大，质地变硬，有压痛感。B超检查排除子宫肌瘤；（5）无治疗禁忌者。排除标准[7-8]：（1）对研究使用的药物禁忌者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）其他伴有痛经症状的妇科疾病；（4）肝、肾功能障碍者。

1.3 治疗方法 两组患者在治疗前均进行常规妇科检查，排除子宫内膜病变。有阴道炎、盆腔炎等急性生殖道炎症患者先治愈再进行治疗。对照组患者给予曼月乐（LNG-IUS，含左炔诺孕酮52mg/个，德国拜耳公司生产，批号J20140088）治疗，于月经后4～7天放置曼月乐，用窥具暴露患者宫颈并彻底清洁，用宫颈钳夹住宫颈上唇，用宫颈钳轻夹以拉直宫颈口，握住手柄，转动放置器，以使放置管的刻度朝上，放开取出用尾丝；握住位于最远端的滑块，拉动尾丝使曼月乐进入放置管；轻轻向内推动放置器直到定位块接触到宫颈；牢牢握住放置器，并完全地拉下滑块以放出曼月乐[9]。放置后口服罗红霉素胶囊（江苏云阳集团药业有限公司，批号H20103317，规格0.15g），1粒/次，2次/天，共3天。1个月后行阴道B超检查确认放置位置正常。

观察组患者在月经后3～7天采用超声引导下射频消融术切除子宫病灶。患者保持截石位，进行常规阴道和宫颈消毒后，在超声探头引导下观察病灶部位，进行诊断性刮宫。利用射频治疗仪（功率25W～35W）进行自凝刀切除，再纵向进刀，即超声声束与自凝刀呈垂直方向，且刀尖与浆膜层的距离需＞1cm。当组织阻抗达到100%时，即说明已切除，退出自凝刀，重复出刀，到病灶全部凝固坏死[10]。术后放置曼月乐、口服罗红霉素的方法及1个月后阴道B超检查同对照组。

1.4 观察指标 治疗6个月后，采用彩色多普勒超声检查测定两组患者子宫内膜厚度；采用视觉模拟评分（VAS）对患者痛经程度进行分析；采用电化学发光法测定患者卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）含量；记录两组患者月经量变化及不良反应，进行临床疗效评价。

1.5 疗效标准[11]显效：痛经消失，月经恢复正常，子宫恢复正常，VAS评分较治疗前降低＞90%。有效：痛经明显改善，月经有所好转，子宫缩小，VAS评分较治疗前降低30～89%。无效：未达到上述标准。总有效率＝（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据，计数资料采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫腺肌症患者一般资料比较 观察组平均年龄（41.4±5.1）岁，平均病程（4.1±1.3）年，平均孕次（2.4±1.0）次，平均流产次（2.0±1.1）次，平均子宫内膜厚度（12.2±3.3）mm。对照组平均年龄（40.6±4.8）岁，平均病程（3.8±1.1）年，平均孕次（2.5±0.8）次，平均流产次（2.2±0.9）次，平均子宫内膜厚度（12.3±3.1）mm。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组子宫腺肌症患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组子宫腺肌症患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组子宫腺肌症患者治疗前后痛经评分和月经量变化比较 两组患者治疗前痛经评分和月经量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 6个月后，观察组痛经评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组月经量较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.4 两组子宫腺肌症患者治疗前后子宫内膜厚度及相关激素含量比较 两组患者治疗前子宫内膜厚度及性激素含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的子宫内膜厚度均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组降低更明显（P＜0.05）；两组患者FSH、LH水平均较治疗前下降，观察组下降更明显（P＜0.05），两组患者E2水平较治疗前上升，且观察组上升更明显（P＜0.05）。见表3。

表2 两组子宫腺肌症患者治疗前后痛经评分和月经量变化比较（±s）

表2 两组子宫腺肌症患者治疗前后痛经评分和月经量变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05；对照组采用炔诺孕酮宫内缓释治疗，观察组在对照组基础上联合超声引导下射频消融术治疗

组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数61痛经评分（分） 月经量（mL）8.1±1.9 3.1±1.4*△139.4±33.3 36.0±5.3*△61 7.9±2.2 4.0±1.7*140.2±36.2 39.3±5.8*

表3 两组子宫腺肌症患者患者治疗前后子宫内膜厚度及相关激素含量比较（±s）

表3 两组子宫腺肌症患者患者治疗前后子宫内膜厚度及相关激素含量比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；FSH：卵泡生成素；LH：黄体生成素；E2：雌二醇；对照组采用炔诺孕酮宫内缓释治疗，观察组在对照组基础上联合超声引导下射频消融术治疗

组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数61子宫内膜厚度（mm）FSH（pmol/L）LH（U/L）E2（ng/mL）12.2±3.3 6.9±1.6*△7.4±2.5 3.5±1.5*△7.2±2.2 4.6±1.8*△176.9±64.4 280.2±70.7*△61 12.3±3.1 7.9±1.7*7.2±2.6 5.5±2.0*7.3±2.2 5.5±2.1*177.1±65.1 205.5±66.6*

2.5 两组子宫腺肌症患者不良反应比较 头痛、恶心、月经紊乱为主要不良反应，治疗组不良反应发生率为13.11%（8例），低于对照组16.39%（10例），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

子宫腺肌症病因和发病机制尚不清楚，有学者提出可能是子宫肌层内含有异常增生的子宫内膜的腺体与间质，由于相关激素对此异常变化的调节，导致子宫肌层的腺体与基质周期性反复出血，出现子宫肌纤维与周围的结缔组织的增生，进而形成了局限性或弥散性病变，即子宫腺肌症[12]。

曼月乐是一种新型宫内节育器，主要成分有炔诺孕酮。放置于宫腔，按时更换。研究发现，炔诺孕酮宫内缓释系统除了高效的避孕效果外，对一些妇科疾病的治疗明显优于全身应用孕激素，并且具有方便、价格低廉等优点[13]。但单独使用仅对轻中度子宫腺肌症效果良好，对重度子宫腺肌症效果欠佳[14]。国内外学者研究显示，可采用超声引导下射频消融术联合炔诺孕酮宫内缓释治疗，即在超声引导下将射频微创自凝刀经阴道、宫颈置入子宫肌层病灶，以B超探头的纵切面作为主要观察面，而横切面则作为确定自凝刀空间位置的切面，术中尽可能减少穿刺次数以确保手术过程的安全，当探头横纵切面均显示病灶内无低回声区时，结束本次治疗[15]。术后常规预防感染。同时放置炔诺孕酮宫内缓释系统加以辅助治疗，有效减轻代偿性增多的孕激素对子宫的刺激作用，减轻临床症状[16]。临床研究显示，射频消融术利用自身高频交流产生的生物热破坏子宫内膜病灶部位，使病变周围血管栓塞，病灶失去血供，发生萎缩、坏死，还可阻断病变周围神经及孕激素受体[17]。自凝刀定位准确，不影响子宫其他部位功能。联合曼月乐治疗，可有效降低患者体内子宫内膜厚度、减少患者痛经评分，从而使患者在不影响子宫生育功能的条件下特别是对于重度患者有效治疗子宫腺肌症。有学者研究显示，比较于其他手术联合曼月乐治疗，超声引导下射频消融术具有有效性高、区域选择性高、术后恢复快、术后并发症少等优点[18]。

本研究结果显示，超声引导下射频消融术联合炔诺孕酮宫内缓释治疗后患者痛经评分、月经量、相关激素含量较对照组改善明显（P＜0.05），具有较好的临床疗效，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究不足之处在于：（1）样本量较少导致实验的有效性有待进一步确定，需要进一步大规模临床试验研究；（2）患者远期疗效的确定有待于加长随访时间观察；（3）超声引导下射频消融术的费用较高，给患者一定程度上的经济压力。