筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合治疗小腿溃疡临床观察

唐建洪

小腿溃疡主要是由下肢静脉曲张、回流障碍引起的一种溃疡性皮肤病，具有反复发作、不易痊愈等特点，常见于中老年人和久立的劳作者[1-2]。以往，临床上采用大隐静脉剥脱术治疗小腿溃疡，其效果并不十分理想[3]。而随着近年来的不断深入研究，作为有效、微创的新治疗理念，筋膜下穿通静脉断离术以及泡沫硬化剂注射液成为小腿溃疡重要的治疗手段[4-5]。本文研究探讨筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合治疗小腿溃疡患者临床效果，旨在为临床外科手术治疗小腿溃疡提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省义乌復元私立医院于2017年1月—2018年1月期间收治的小腿溃疡患者81例。按照随机表法分为观察组42例与对照组39例。所有研究对象均经医院伦理委员会审核通过，且签订知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）根据体征和下肢静脉造影证实为下肢静脉性溃疡，且均为单肢；（2）存在小腿溃疡、色素沉着；（3）下肢深静脉顺行造影示小腿交通镜面返流。排除标准：（1）存在深静脉血栓、动静脉畸形者；（2）合并肝肾功能、心肺功能严重异常者；（3）凝血功能障碍者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用传统大隐静脉剥脱术治疗，具体方法如下：硬膜外麻醉后患者平卧位，取腹股沟区卵圆窝处斜切口，将大隐静脉根部诸分支进行切断结扎，暴露大隐静脉根部股静脉汇入口，并且高位结扎大隐静脉主干。自近心端向远心端采用剥脱器剥脱膝上大隐静脉主干，再将膝下穿通静脉及曲张浅表静脉团采用点式剥脱法抽剥。观察组采用筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合，具体方法如下：采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，患者小腿外展，垫高膝下，选择患者小腿中上1/3交界处，距胫骨内侧缘10cm左右处作一切口（1切口）。横向切开皮肤10cm长，将患者脂肪层分离，且将白色深筋膜暴露，切开后，深入卵圆钳，将深筋膜与肌肉层分离，外达小腿后，内径胫骨内缘，下达踝关节水平。将卵圆钳头端于分离完成后伸到与上述切开同水平的胫骨内缘2cm（2切口）处撑开。将腹腔镜Trocar 5mm刺入分离好的间隙内。于上述1切口置入腹腔镜Trocar 10mm用于充气和电源镜头；于2切口置入另一个Trocar，进操作钳，并且保持镜头在后，操作器械在前的分布。然后将患者深筋膜下的疏松组织进行分离，凡连接于肌肉层和深筋膜间垂直方向的索状结构，为深浅静脉穿通支。穿通支至足踝部应用超声刀或者电凝钩断离。曲张的静脉近心端结扎止血带，应用注射液（规格2mL）抽取制备好的泡沫硬化剂，然后将针头略弯30°，以便于进针时与皮肤平行，回抽针管有血。按照患者曲张静脉的长度，通常分5～6点注射，均匀快速推注泡沫硬化剂2mL于每点，浅表的静脉能够见泡沫在血管内弥散。注射从远端向近端多点。注射后2min后即穿上压力梯度弹力袜。术后抬高患肢，同时活动患者足踝。次日下地活动。

2.2 观察指标 （1）观察两组术后恢复时间、术后并发症发生情况；（2）观察两组术前和术后疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS法）评价疼痛[6]，评分0～10分，以患者评分0分为无痛，以患者评分10分为最剧烈疼痛；（3）观察两组术前和术后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分变化，具体积分如下：①静脉水肿：以患处无为0分，以患处傍晚、踝部为评分1分，以患处下午、踝以上为评分2分，以患处早晨、踝上、需抬高患肢为评分3分；②静脉曲张：以患处无为0分，以患处少、散在为评分1分，以患处多、大隐静脉区域为评分2分，以患处广泛、大小隐静脉区域为评分3分；③色素沉着：以患处无为评分0分，以患处局部且陈旧为评分为1分，以患处扩散或新鲜评分为2分，以患处广泛且新鲜评分为3分。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件处理。两组组间或组内计量资料组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组小腿溃疡患者一般资料比较 观察组42例，男 26例，女 16例，年龄 32～73岁、平均（54.78±4.62）岁，其中左下肢19例、右下肢23例；对照组39例，男 25例，女 14例，年龄 31～75岁、平均（55.39±5.23）岁，其中左下肢18例、右下肢21例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

3.2 两组小腿溃疡患者术后恢复时间和愈合情况比较 观察组42例术后平均恢复时间（3.41±1.09）天，术后愈合率95.24%（40/42）；对照组术后平均恢复时间（6.98±1.68）天，术后愈合率 84.62%（33/39），两组比较，观察组术后平均恢复时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后愈合率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 两组小腿溃疡患者手术前后VAS评分比较

两组术前VAS评分比较差异无统计学意义；两组术后VAS评分降低，与术前比较，差异有统计学意义；观察组术后VAS评分显著低于对照组（t=10.748，P＜0.05），见表 1。

表1 两组小腿溃疡患者手术前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组小腿溃疡患者手术前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后比较，△P＜0.05；VAS：视觉模拟评分法；观察组采用筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合治疗，对照组采用传统大隐静脉剥脱术治疗

组别观察组术前术后对照组术前术后例数42 VAS评分6.38±1.26 1.80±0.43*△39 6.47±1.21 3.29±0.78*

3.4 两组小腿溃疡患者手术前后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分比较 两组术前静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.5 两组小腿溃疡患者术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组小腿溃疡患者手术前后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分比较（分，±s）

表2 两组小腿溃疡患者手术前后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分比较（分，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后比较，△P＜0.05；观察组采用筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合治疗，对照组采用传统大隐静脉剥脱术治疗

组别观察组术前术后对照组术前术后例数42静脉水肿 静脉曲张 色素沉着1.74±0.42 0.62±0.15*△1.84±0.37 0.58±0.19*△1.60±0.18 0.53±0.10*△39 1.78±0.49 1.09±0.24*1.81±0.29 1.12±0.21*1.59±0.13 0.97±0.14*

表3 两组小腿溃疡患者术后并发症发生率比较（例）

4 讨论

下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，下肢静脉曲张性溃疡主要是因大隐静脉曲张或者其他下肢静脉血瘀滞引起的下肢皮肤破溃，且经久不愈，容易复发[7-8]。溃疡多发生于小腿内侧下1/3，单发或者多发，呈不规则形或圆形，大小不一，溃疡较浅，低部肉芽组织灰白色或者淡红色，上覆盖分泌物[9-10]。小腿的静脉交通支很多，通常临床上较为重要的只有3～4条。目前，临床上治疗下肢静脉曲张主要包括传统开放手术、微创手术，其中腔镜下筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂注射是目前常用的微创治疗手段[11-12]。

筋膜下穿通静脉断离术相比于传统大隐静脉剥脱术具有以下几方面特点：（1）切口小，且远离病变皮肤，能够有效减少切口并发症；（2）定位准确，能够使整个手术过程于驱血状态下进行，且经显示器图像能够对筋膜下间隙内的交通支静脉精确定位且能够从容处理；（3）损伤小，可采用钝性分离深筋膜下间隙，器械操作；（4）治疗效果好，由于交通静脉能够得到彻底离断，且将交通支的异常返流消除，从而使溃疡能够得以迅速愈合；（5）术后恢复快，明显缩短了患者住院时间[13-15]。泡沫硬化剂注射具有经济、安全特点，且无需特殊操作和培训，该方法原理主要是注射于静脉管腔内，造成纤维组织增生而硬化，进一步使纤维条索吸收[16-18]。本研究结果表明，观察组术后恢复时间快于对照组术后并发症发生率术后VAS评分术后静脉水肿、静脉曲张和色素沉着积分低于对照组（P均＜0.05），说明筋膜下穿通静脉断离术与泡沫硬化剂联合治疗小腿溃疡患者临床效果显著，值得推广应用。