补肾活血法对自然流产血栓前状态早期干预研究

杨 璇，张晓莉，余小琴，李伟莉

(1.安徽中医药大学第三附属医院妇科，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学第一附属医院妇科，安徽 合肥 230031)

自然流产是妇产科就诊患者最多的病种之一，连续发生2次流产时即应引起重视并给予评估[1]。近年来，随着自然流产血栓前状态(pre-thrombotic state, PTS)研究的深入，学者们逐渐认识到自然流产PTS与中医血瘀证之间有着密切关系。中医学采用辨证论治的方法治疗自然流产，可有效降低流产率，减少药物不良反应，在改善孕期症状方面具有明显的优势。笔者自2015年6月至2016年12月，采用补肾活血法对自然流产PTS早期进行干预治疗，并与常规西医治疗方法进行疗效对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 按照《妇产科学》[1]制定自然流产诊断标准。①与相同性伴侣受孕后连续发生2次或者2次以上自然流产；②至少具备以下实验室指标的一项：D-二聚体(D-dimer, D-D)或纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product, FDP)升高。

1.1.2 中医肾虚血瘀证诊断标准 按照《中医妇科学》[2]制定肾虚血瘀证诊断标准。主症：①屡孕屡堕，甚或如期而堕；②月经推后，血块多或经行腹痛；③腰膝酸软或腰酸痛。次症：①头晕耳鸣；②小便频数，夜尿频多；③眼眶黯黑或伴面部黯斑；④面色晦暗。

1.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②符合中医肾虚血瘀证诊断标准；③年龄20～35岁；④自愿参加试验，配合临床治疗者。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准；②夫妻双方染色体异常、女方生殖器官解剖异常(如子宫肌瘤、纵隔子宫、双角子宫、宫颈功能不全)、微生物(如弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹、风疹病毒、衣原体)感染因素、女方内分泌异常(如多囊卵囊综合征、甲状腺功能亢进或低下)、免疫性疾病(如封闭抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体异常)、男方精子异常等引起的流产；③夫妻双方肝功能、肾功能、心电图、胸部X线摄片、血常规、尿常规等明显异常，近3个月采用相关治疗，如服用抗凝药物或促纤溶药物；④对治疗所使用的药物有过敏史。

1.4 一般资料 50例均为2015年6月至2016年12月于安徽中医药大学第一附属医院门诊就诊的自然流产PTS患者。将患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组25例。治疗组患者年龄23～35岁，平均年龄(29.28±3.46)岁；流产2～6次，平均流产(3.20±1.08)次；流产月份为1.2～3.0个月，平均流产月份为(2.08±0.58)个月。对照组患者年龄22～35岁，平均年龄(29.24±3.73)岁；流产2～6次，平均流产(3.12±1.17)次；流产月份为1.0～3.2个月，平均流产月份为(2.13±0.64)个月。两组患者年龄、流产次数、流产月份比较，差异无统计学意义(年龄：t=0.039，P=0.969；流产次数：t=0.251，P=0.803；流产月份：t=0.289，P=0.773)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，每片100 mg)，每次100 mg，晚饭后0.5 h口服，每日1次。

2.1.2 治疗组 ①内服补肾活血中药(菟丝子、党参各20 g，桑寄生、续断、白术各15 g，当归、丹参各10 g，川芎6 g。月经量多时去川芎、丹参，加三七3 g、蒲黄炭10 g)。中药饮片均由安徽中医药大学第一附属医院中药房提供，每日1剂，煎成汤剂250 mL，于早、晚饭后0.5 h服用，分2次服用。②阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产,每片100 mg)，每次100 mg，晚饭后与中药间隔0.5 h服用，每日1次。

2.2 疗效判定标准

2.2.1 凝血功能 采用免疫比浊法检测D-D、FDP水平，采用免疫凝固法检测凝血功能[凝血酶时间(thrombin time，TT)，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，纤维蛋白原(fibrinogen, Fib)]。所有实验室指标均在安徽中医药大学第一附属医院实验中心测定。

2.2.2 妊娠结局 观察治疗后妊娠成功的例数，计算妊娠成功率。妊娠成功是指妊娠超过既往流产月份2周以上。妊娠成功率=妊娠超过既往流产月份2周以上例数/妊娠例数×100%。以15 d为1个疗程，检查相关实验室指标，若患者血清D-D、FDP水平、凝血常规相关实验室指标降为正常，记录时间并停药指导其怀孕，怀孕后积极进行保胎治疗，观察妊娠时间能否超过既往流产月份2周以上，实验室指标不降为正常者则继续进行治疗，直至1个疗程结束，然后进行疗效判定。

3 结果

3.1 两组治疗前后凝血功能比较 治疗前两组患者D-D、FDP、PT、APTT、Fib、TT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前比较，两组治疗后D-D、PT均无显著变化(P>0.05)，FDP、Fib显著降低(P<0.05)，APTT、TT显著延长(P<0.05)。治疗组Fib降低值和TT升高值显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血功能比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组患者治疗后妊娠结局比较 对照组治疗后19例妊娠，成功妊娠11例，妊娠成功率为57.9%；治疗组妊娠20例，成功妊娠18例，妊娠成功率为90.0%。两组妊娠成功率比较，差异有统计学意义(精确概率法，χ2=5.267，P=0.031)，治疗组妊娠成功率显著高于对照组。

4 讨论

自然流产属于中医“胎漏”“胎动不安”“堕胎”“滑胎”等范畴。肾虚则封藏失职，冲任不固，固摄无权，胎失所系，则胎元无以固而陨堕。多次陨堕又易伤及肾精、肾气，更加重肾虚，甚至数次堕胎，故肾虚是本病根本病机。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“有所堕坠，恶血留内。”即血瘀可引起妇人堕胎。妇人妊娠之后，“人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏”(《沈氏女科辑要》)，若机体内气血功能紊乱，血液运行受阻，瘀血积于体内，则妨碍妊娠，故血瘀为其发病之标。清代医家王清任首次创立少腹逐瘀汤治疗该病，从而为滑胎从瘀血论治奠定基础。

PTS引起流产的机制与血液高凝状态造成子宫胎盘循环障碍有关，即PTS患者容易形成微血管血栓，自然流产患者底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内血栓形成，导致子宫胎盘血流量下降，从而造成胎盘功能不良，可能是诱发胚胎死亡的主要原因之一[3]。自然流产PTS患者不仅有肾虚症状，还夹杂着血瘀的临床表现。本研究采用补肾活血法治疗PTS，使肾气充沛，冲任二脉得以固摄，妊娠后胚胎才有所系；活血祛瘀，使旧血得除，新血才能生成，血行通畅，胎有所养[4]。现代实验研究也证明，活血化瘀药物可促进子宫和胎盘的血液循环，提高血流量，阻止血小板聚集，防止血液凝固[5]，另外活血化瘀疗法还可以通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物[6]。本研究采用菟丝子、桑寄生及续断补肾益精，党参、白术健脾益气，当归、丹参、川芎活血化瘀，从而起到补肾益气、活血化瘀调经的作用，可使瘀血去、新血生，改善子宫内环境和胎盘的微循环。

本研究显示，补肾活血法对自然流产PTS具有明显疗效。与对照组单用阿司匹林相比，补肾活血法协同阿司匹林显著降低Fib和升高TT值，进而改善自然流产PTS，提高患者妊娠成功率。今后应进一步开展补肾活血法治疗自然流产PTS的作用机制研究。