1例多项自身抗体阳性的肉芽肿性多血管炎

李俊巧，王丽英，刘 欣，殷树欣，赵玉倩，展倩丽，宋文杰，姚 星，郭亚平

病例 女，20岁，因“过敏性紫癜12年，近期持续性发热2个月余”收治入院。患者多年来反复就医，但未能有效控制病情。入院查体：体型偏瘦，发育不良，重度贫血貌；上眼睑浮肿，上唇明显增厚，张口呼吸；鼻腔通气欠佳、内镜下可见多发息肉，头颈右偏，能够被动复位；颈部、腋窝、腹股沟可扪及多发肿大淋巴结，肝脾肋下未触及；皮肤散在多处皮损，部分结痂破溃，四肢较重，患者监护人主诉10多年来皮损一直存在。

辅助检查主要异常情况：胸腹部CT示左肺下叶条索样病灶。实验室检查：白细胞计数1.47×109/L↓，红细胞计数0.95×1012/L↓，血红蛋白 20.00 g/L↓，血小板 143.0×109/L，尿蛋白+，尿隐血+，24小时尿蛋白672.82 mg/L↑，谷丙转氨酶99.40 U/L↑，总蛋白60.3 g/L↓，白蛋白17.2 g/L↓，球蛋白43.10 g/L↑，尿素氮 9.69 μmol/L↑，肌酐 255.50 μmol/L↑，尿酸 394.50 μmol/L↑，β2-微球蛋白 22.4 mg/L↑， 血沉105.00 mm/L↑。 骨髓涂片增生活跃，粒/红为 1∶3.2，各阶段细胞比例大致正常，未见异常增殖细胞，流式细胞学检查未见明显异常。抗核抗体谱阴性。

会诊建议进一步排查自身免疫性疾病，筛查抗核抗体谱以外的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、自身免疫性肝病等其他自身抗体。结果显示自身抗体检测异常项目较多：ANCA阳性（++），混合核型，抗过氧化物酶抗体29.37 RU/ml↑，抗蛋白酶 3抗体51.06 RU/ml↑，抗平滑肌抗体阳性（++），抗肾小球基底膜抗体阳性（++）。诊断肉芽肿性多血管炎（GPA）。激素联合免疫抑制剂治疗1 w后，患者病情未见明显好转，继续当前治疗，密切观察患者。

讨论 肉芽肿性多血管炎既往称为韦格纳肉芽肿，是一种破坏性血管炎，常累及小动脉、静脉及毛细血管，病理变化以血管壁炎症和纤维素样坏死为特征，是一种自身免疫性疾病，临床表现复杂，主要侵犯上下呼吸道和肾脏，常累及多系统，尤其是早期多数上呼吸道起病，症状轻微不典型，常被忽视或误以为普通上感贻误病情，极易误诊漏诊。

本例临床症状、CT及实验室检测结果多项指标异常，上下呼吸道及肾脏病变已经非常明显，参考1990年美国风湿病学会GPA分类标准，诊断GPA并不困难，关键是如何早期发现。该病若能早期诊断，激素与免疫抑制剂联合应用效果显著，预后明显改善，尤其肾脏损害出现前，可以避免如本例的类似后果发生。本例10余年反复就医未能有效控制病情，从实验室血尿常规、生化以及多项自身抗体检测结果分析已出现多器官受累，预后不容乐观。因此，对于GPA这类自身免疫病早发现至关重要。

近年自身免疫病引起了业内高度重视，自身抗体也越来越为人们所熟悉，尤其是对于其疾病预测价值的研究，为GPA等自身免疫病早发现、早诊断带来了希望，使这类慢病控制在临床前期成为了可能。国外针对多种自身免疫病的研究发现，自身抗体在临床症状出现前多年即存在于患者血清中[1-3]。ANCA是针对机体中性粒细胞胞浆中多种酶类的抗体，是自身抗体家族重要成员，可对血管壁及毛细血管丰富的器官或组织造成损害，与GPA关联性较强。ANCA在初发不活动的GPA中阳性率为50%，活动性典型的GPA阳性率高达100%，特异性为95%[4]，是自身免疫性血管炎血清标志物，对血管炎尤其是GPA具有早期诊断价值。但目前此类抗体检测在省市级及以下医院开展并不普及，业内外关注度及重视度都不高，有待提高宣教力度，进一步推广应用。

本例由于早年诊断“过敏性紫癜”资料保存不全，目前血小板143.0×109/L未见降低，只能推定当年曾出现紫癜，亦有可能是误诊为“过敏性紫癜”。因患者十几年来皮损一直存在，并且四肢皮肤破溃，说明坏死性血管炎病变持续存在。多数GPA患者有皮肤黏膜损伤，表现为四肢特别是下肢可触及的紫癜、瘀斑、结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等，尤其是早期皮肤紫癜最为常见，极易误诊为“过敏性紫癜”[5]，故二者的鉴别诊断非常重要。临床对于“紫癜”等皮肤病变不能掉以轻心，应该及早筛查ANCA等自身抗体谱，警惕GPA等自身免疫性疾病可能，以免误诊漏诊，贻误病情。

本例上唇明显突出肿胀，应该是肉芽肿性唇炎，该病表现为上下唇肿胀，以上唇多见，肿胀发生快，但病情缓慢持久，呈反复渐进性、无疼痛等自觉症状。至于患者头颈右偏，应该是颈部肿大淋巴结及其软组织肉芽肿形成造成。本例血液系统受损比较严重，参考骨髓象及流式细胞等检查结果，排除血液系统本身疾病，很可能是多项自身抗体阳性造成的。前期本课题组针对抗核抗体、抗线粒体抗体、抗SS-A抗体等的大样本阳性人群横断面调查发现，血液系统受损占比非常高[6-9]，本例抗核抗体谱阴性，但ANCA、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体等抗体均阳性，由于基层医务人员对自身抗体认知度低，相关检查开展不普及，增加了该类免疫性疾病的诊断难度。

综上所述，我国亟需加强自身免疫病及其自身抗体基本知识培训与宣教，扩大自身抗体检测种类，提高自身免疫病及其自身抗体认知度，以减少误诊漏诊，贻误病情。