驻马里维和二级医院危重患者静脉通路建立与维护体会

唐 静，张 颖

在战伤急救及紧急救治中，迅速建立输液通道，及时进行容量复苏和急救药物输注，是提高紧急救治效果的关键。2017年5月～2018年5月，笔者赴马里参加维和任务，在参与抢救12例危重患者的过程中，发现静脉通路的建立与维护存在许多问题，严重影响抢救效果，不符合灾难救援与野战救护的时效性要求。现将二级医院危重患者静脉通路建立与维护中出现的相关问题及改进建议总结如下。

1 外周静脉通路建立与维护中存在的问题

1.1 外周静脉通路不畅通 二级医院在前接或后送患者至二级医院途中，维持静脉输液畅通有两种方式。一种是单人手持液体举高，通过压力差保持液体顺利输入；另一种是暂时关闭输液器流量调节器，快速转运至二级医院后，打开流量调节器，继续液体治疗。入驻任务区期间，二级医院共接受12例危重患者，转运至二级医院时均已建立静脉通路，共15处，其中9处静脉通路因不通畅导致治疗中断，占比为60%。

1.2 骨内输液技术欠缺 马里维和区各种武装冲突不断，维和部队经常受到恐怖分子武装袭击，导致短时间内某一区域出现大批量伤员，且伤情严重、休克发生率高，外周静脉通路建立困难、耗时长。骨内输液能够有效避免因血管塌陷导致的静脉通路建立困难，以及深静脉穿刺技术要求和成本高、潜在危险多等不足[1]，从而可快速建立静脉通路，实施抢救。骨内输液在国外已经成为紧急情况下的重要替代给药途径，也是医护人员必须掌握的急救措施之一，然而其在国内的发展相对滞后[2]。笔者抢救的危重患者中，1例因休克致静脉塌陷，常规外周静脉通路建立失败，因未携带骨内输液相关耗材且经验不足，遂采取深静脉置管术。患者虽经积极抢救，生命体征逐渐稳定，但深静脉置管术仍浪费了大量抢救时间。

1.3 静脉穿刺职业暴露风险大 医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的情况。外周静脉留置针穿刺使医务人员面临针刺伤和接触患者血液两种职业暴露风险[3]。二级医院主要保障对象是联马团东战区的军人及联合国当地雇员，多来自非洲国家，而非洲是全球艾滋病高发区，且联合国允许艾滋病携带者参与维和任务。因此，二级医院医护人员感染艾滋病等血液传播疾病的风险明显增加。

1.4 静脉输液耗材小、多、散 护理人员进行静脉输液时，需要准备止血带、砂轮、输液器、静脉留置针、输液贴、注射器、消毒物品、棉签等物品，输液前的准备工作无形中延长了静脉通路建立时间。同时由于静脉输液物品小、多、散，经验不足的护士容易遗漏物品耽误抢救。

2 危重患者外周静脉通路建立与维护的建议

2.1 加强外周静脉通路固定 2016年美国输液护士协会（INS）标准推荐使用导管固定装置来固定血管静脉通路（VAD），以降低VAD滑脱引起并发症的风险，减少输液治疗的中断机会，并建议使用聚氨酯敷料或具有粘合性的导管固定装置进行固定。若存在不适合使用粘合剂的皮肤疾病（如儿科大疱性皮肤松解等），可使用管状纱布网格固定。虽然INS不推荐使用弹性或非弹性绷带来固定血管通路装置，原因为可能掩盖并发症的症状和体征，并且影响血循环或液体输注（证据强度V级）。但何清华等[4]通过Meta分析认为，弹力绷带用于小儿静脉留置针固定，可以减少脱管发生率，避免重复穿刺。同时弹力绷带透气性好，不粘毛发、皮肤，可减少撕揭敷贴引起的皮肤、毛发牵拉痛。因二级医院静脉输液固定装置相关耗材缺乏，笔者使用弹力绷带加强固定静脉通路10例，无一例出现导管脱出和输液并发症。

2.2 利用便携式输液仪器保持转运途中静脉治疗的持续性 现代化护理装备是完成战地救护任务的重要保证，既能节约人力，又能保证治疗的连续性。陈明华等[5]研制的可控性野战输液装置利用压弹簧对软性输液袋施加一定压力，使火线抢救伤员和运送伤员途中尽早输液成为可能。胡荣东[6]研制的静脉输液袋加压器，携带方便、输液袋放置不受高度限制，不仅适于医院、社区，尤其适用于野外环境输液。因此，建议二级医院应配备一定数量的便携式输液仪器，保持转运途中静脉通路畅通，减少重置静脉通路的次数，保证静脉治疗的持续性。

2.3 熟练掌握骨内输液技术 INS、急救护士协会（ENA）和美国重症护理协会（AACN）等急救组织推荐，当患者生命受到威胁、静脉通路无法在短时间内快速建立时，应尽早考虑使用骨内输液技术[7]，从而尽早给予抢救药物改善病情，为进一步抢救赢得时间。有文献报道，用骨髓穿刺针行髂前上棘骨髓腔穿刺输液，68例患者均在1 min内完成穿刺，输液速度常压下为60～120滴/min[8]。于有贵等[9]应用骨内输液技术抢救危重病患者34例，发现骨内输液组建立输液通路比静脉切开或深静脉置管组用时短，且用药效果好。骨内输液技术可操作性强，对实施现场急救的医护人员进行仅1 h培训后，在院前急救中穿刺成功率在80%以上[10]，并随经验积累和技术熟练而提高，一次穿刺成功率可达90%以上。因此，维和出国集训时，应加强医护人员骨内输液相关理论知识及技能操作的培训。

2.4 防止针刺伤以减少职业暴露风险 除加强教育和常规的标准预防外，尤其要注意采取以下措施防止针刺伤：（1）输液前佩戴合适的乳胶手套。维和二级医院危重患者大多数来自武装冲突，转运至二级医院时均有不同程度血液污染，佩戴手套可以很大程度上减少医护人员皮肤与血液的直接接触，减少生物性职业暴露风险。（2）使用安全型静脉留置针。2001年，美国劳动局明确指出，为减少对血源性病原体的职业暴露，医务人员应使用安全型留置针[12]。安全型静脉留置针可通过主动释放的针尖保护装置或被动启动针芯回撤装置，使医务人员免于针刺伤。对于特定临床情景，如传染性疾病患者、急救情景、诊断未明确患者置管等，安全型静脉留置针在减少针刺伤方面的优势尤为突出。（3）静脉采血输液一次性完成。静脉输液和采血是危重患者抢救时常规进行的两项基本操作。在不影响检验和输液效果的前提下，将多次操作合理安排后并作一次，可减少护理人员职业暴露风险。笔者采取以上措施成功完成12例危重患者抢救，医务人员职业感染率为0。

2.5 静脉输液包的使用 最短时间内建立静脉通道，尽快应用抢救药物和进行液体复苏，是危重患者抢救工作中最重要和迫切的任务。理想的静脉穿刺包是将静脉输液所需要的耗材合理整合在一起，紧急输液时只需要准备液体和静脉输液包即可。龚荣花等[12]研制的国家实用新型专利手术用一次性外周静脉穿刺包将所需物品集于一包，使用方便又节约时间；余飞等[13]将临床上用于静脉留置针穿刺所需的全部产品整合在一次性紧急静脉穿刺包内，并将物品按静脉穿刺操作流程依次放置，便于操作者使用，并经临床验证认为，紧急静脉穿刺包用物齐全、携带方便、建立静脉通路用时短，特别适用于灾难救援、野战救护、院前急救的输液治疗与抢救。

3 小结

静脉输液是全球范围内使用频率最高的一项基本护理操作技术[14]，其作为迅速有效的给药方法，在危重患者抢救中占有不容置疑的地位。尤其是批量伤病员抢救时，护理人员相对不足，快速建立静脉通路并保持畅通至关重要。笔者认为，应充分利用现代化护理装备，加强护理人员各项急救技能的培训，始终确保静脉通路生命线的畅通。同时，在维和任务区的特殊环境下，还要注重医护人员的职业防护，减少职业暴露的发生。