抗cE抗体引起的迟发性溶血性输血反应病例分析

张勤 郑皆炜 王中英 向东

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞肿瘤，其中约2/3的患者可能并发贫血，贫血原因包括骨髓瘤细胞恶性增生侵入骨髓细胞、红细胞生成素缺乏、化疗导致的骨髓抑制或脊髓发育不良及自身免疫性溶血或出血等[1-2]。作者在上海市血液中心进修期间接收1例抗cE抗体引起迟发性溶血性输血反应患者标本，现将检测结果报告如下。

1 病例介绍

患者男性，58岁，临床诊断为“多发性骨髓瘤”。有多次输血史，末次输血日期为2018年12月13日。因抗体筛查阳性、交叉配血不合，其血液标本于2018年12月17日被送至上海市血液中心（简称中心），要求进行抗体鉴定并配制悬浮红细胞2 U。

2 检测方法

2.1 仪器与试剂 抗D、C、c、E、e抗体试剂，抗体筛选红细胞试剂盒、凝聚胺试剂盒、抗人球蛋白试剂、酸放散试剂盒均由上海血液生物医药有限公司提供；微柱凝胶卡由美国强生公司提供；谱细胞由西班牙Sanquin公司提供；KA-2000血库专用离心机由日本久保田公司提供；毛细管高速离心机由珠海贝索生物技术有限公司提供。

2.2 检测方法 对患者标本进行ABO和Rh血型鉴定、直接抗人球蛋白试验、不规则抗体筛查以及抗体特异性鉴定；采用酸放散试验鉴定红细胞表面的致敏抗体；采用毛细管高速离心技术分离毛细管近心端及远心端红细胞[3]。筛选不规则抗体相应抗原（E、c抗原）阴性的献血员的血标本，采用盐水、凝聚胺和抗人球蛋白3种介质对其血标本进行交叉配血试验。

3 输血史及血清学结果

3.1 患者输血史 患者有多次输血史，2018年9月29日—10月5日共输注悬浮红细胞6 U，输血前不规则抗体筛查结果均呈阴性，输血后血红蛋白（hemoglobin，Hb）呈上升趋势。2018年11月9日—15日输注悬浮红细胞5 U，不规则抗体筛查结果呈阳性，多次配血不合，选择相合的血液输注，输血后Hb呈上升趋势。2018年12月13日和12月17日分别输注悬浮红细胞2 U，输血后Hb呈上升趋势。近3个月该患者输血情况及输血前后Hb见图1。

3.2 血清学结果

3.2.1 直接抗人球蛋白试验 患者直接抗人球蛋白试验阳性，免疫球蛋白G（IgG）抗体和多抗（IgG+C3d）均呈阳性，有混合视野，毛细管离心分离细胞后重新进行试验，以AB型血浆（ABs）作为阴性对照。直接抗人球蛋白试验（试管）结果见表1。

表1 1例多发性骨髓瘤患者直接抗人球蛋白试验（试管）结果

3.2.2 抗体筛选及鉴定 患者抗体筛选和抗体鉴定结果提示，患者血浆中存在抗E抗体，放散液中检出抗E抗体，不排除抗c抗体。见表2～3。

图1 1例迟发性溶血性输血反应患者2018年3个时间段红细胞输注量及Hb变化情况

表2 1例迟发性溶血性输血反应患者抗体筛选结果

表3 1例迟发性溶血性输血反应患者抗体鉴定结果（卡）

为进一步鉴定抗c抗体，更换谱细胞挑选Rh表型不同的细胞进行抗cE抗体鉴定，结果提示，抗c抗体和抗E抗体同时存在，但未进一步确定是联合抗体还是混合抗体。见表4。为进一步鉴定其他混合抗体，筛选c抗原和E抗原阴性的献血员红细胞，对患者血浆进行吸收放散，对吸收后的上清及放散液进行抗体鉴定。吸收后的血浆中存在抗c和抗E抗体，放散液抗体无特异性，判断患者存在自身抗体。

表4 1例迟发性溶血性输血反应患者抗c抗体鉴定结果

3.2.3 Rh系统抗原分型 患者红细胞与抗c抗体和抗E抗体试剂血清反应时为混合视野，进行毛细管离心分离细胞后重新进行试验。毛细管近心端为患者自身细胞，Rh表型为CCee。见表5。

表5 1例迟发性溶血性输血反应患者Rh系统抗原分型结果

3.2.4 抗体cE效价 进行聚乙二烯（PEG）增强的患者血清效价间接抗人球蛋白法（indirect antiglobulin method，IAT）为 16，卡为 256；未进行PEG增强的效价IAT为2，卡为32；PEG增强后的效价较PEG未增强提高8倍。见表6。

表6 1例迟发性溶血性输血反应患者抗cE抗体效价

4 讨论

Rh血型系统是最复杂的血型系统，Rh血型系统抗体也是免疫引起的最常见抗体。某些Rh抗体常一起产生，如R1R1（DCe/DCe）型人形成免疫性抗cE抗体，常存在抗c抗体和抗E抗体，但在证明抗E抗体存在时，抗c抗体的效价往往太低而不能被检出[4]。本例患者Rh血型为DCCee，缺乏E抗原和c抗原，在多次输血过程中输入含有E抗原和c抗原的红细胞，形成免疫性E抗体和c抗体。联合抗cE抗体时，抗c抗体效价低，易被漏检，在放散液中易被检出。筛选c抗原和E抗原阴性的悬浮红细胞，采用盐水、凝聚胺和抗人球蛋白3种介质进行交叉配血，选择相合的血液为患者输注，结果显示，患者输血效果好，无输血不良反应发生。

本例患者有多次输血史，输血前曾进行不规则抗体筛查，其中9月份的不规则抗体均呈阴性，当时患者已产生了免疫，不规则抗体效价较低导致血清中未能检出；而11月份首次出现不规则抗体阳性，说明该患者由于多次输血已产生了“免疫”，再次输入不相合血液时产生了“回忆反应”，短期内产生大量抗体，引起了迟发性溶血性输血反应[5]。

综上所述，对于需要多次输血的患者，如肿瘤、血液病等患者，临床上通常是常规筛选Rh系统5种常见抗原阴性的血液为患者输注。当患者抗体呈阳性时，不应盲筛配血，应进一步鉴定抗体，除避开抗体外，还应考虑联合抗体的存在，如抗cE抗体和抗Ce抗体。当输血实验室发现意外抗体后，应追踪患者病史，结合实验室检测结果和输血专业知识综合分析，避开意外抗体，保障输血安全[6-7]。