高原反应诱发贫血患者红细胞破碎致血小板计数假性增多病例分析

梁慧玲

从平原进入高海拔缺氧环境，机体为适应环境变化，体内血液系统、循环系统和神经系统会进行功能性调整，对地中海贫血患者的影响可能更为明显。机体缺氧产生活性氧（reactive oxygen species，ROS）和过氧亚硝酸盐，伴随红细胞和血红蛋白（hemoglobin，Hb）代偿性增多，导致红细胞破碎产生碎片。血细胞分析仪检测标本时容易将碎片误分析为血小板，影响结果的可靠性。本研究对1例高原反应诱发贫血患者发生红细胞破碎，导致血细胞分析仪血小板计数（blood platelet，PLT）假性增多情况进行分析，通过联合使用System XN-1000全自动血液分析仪PLT-O通道和科研参数大红细胞百分比（MacroR%）、小红细胞百分比（MicroR%），为全面评估结果可靠性提供参考。

1 临床资料

患者女性，48岁，因“头晕、疲倦乏力、反复心悸、手抖不适、畏热30余年，加重1周”于2019年8月9日收入本院。

患者入院时精神疲倦，心悸、双手震颤、畏热，无发热恶寒，无多食易饥，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，纳眠可，二便调。患者既往史为地中海贫血、蚕豆病、甲状腺功能亢进，2019年7月曾在高原停留10 d余。

辅助检查结果显示，患者尿常规、大便常规、心肌酶5项、电解质7项、肾功能、心功能3项、凝血6项、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，GHb）均正常。血常规示：白细胞计数（white blood cell count，WBC）为 3.71×109/L（参考范围 3.5～9.5×109/L），红细胞计数（red blood cell count，RBC）为 3.74×1012/L（参考范围3.8～5.1×1012/L），Hb为51 g/L（参考范围 115～150 g/L），血细胞比容（hematocrit，HCT）为0.176（参 考 范 围 0.350～0.450），平 均 红 细 胞 体积（mean corpuscular volume，MCV）47 fL（参 考 范围82～100 fL），平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpusular hemoglobin concerntration，MCHC）为 290 g/L（参考范围316～354 g/L），平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）为 13.6 pg（参考范围 27～34 pg），PLT为 264×109/L（参考范围125～350×109/L），血清铁为 5.4 μmol/L（参考范围5.8～34.5 μmol/L），总铁结合力为 63.2 μmol/L（参考范围 40.8～76.5 μmol/L），铁饱和度为 8.5%（参考范围20%～55%）。

System XN-1000全自动血液分析仪提示患者红细胞直方图异常、红细胞大小不均、小红细胞贫血、红细胞增加，可能有红细胞碎片、血小板直方图异常。血涂片瑞氏染色结果显示，血涂片体尾交界正常处PLT正常，形态大小正常，但存在许多小碎片红细胞，见图1。后使用网织红细胞（reticulocyte，RET）通道复查标本，PLT矫正为264×109/L，与手工计数血小板和血涂片结果相符。

图1 光镜下观察1例高原反应诱发贫血患者的外周血涂片（瑞氏染色 ×400）

患者住院期间西医治疗方案：给予甲巯咪唑抑制甲状腺激素合成，普萘洛尔抗心律失常，琥珀酸亚铁补铁；中医治疗方案：给予大株红景天注射液益气活血。经治疗后患者精神好转，稍疲倦，无畏热多汗，无胸闷心悸，无烦躁失眠，食欲正常，二便正常。出院后复查血常规结果均正常。该患者治疗期间多次检测血常规，监测贫血治疗效果。见表1。

2 讨论

患者曾在高原停留10 d余，从平原地区快速进入高原地区时，机体为适应高原环境变化，RBC与Hb代偿性增多，以提高机体携氧能力[1-2]。有研究显示，机体通过改变红细胞膜的流动性，降低红细胞变形性和渗透脆性；通过增加缺氧诱导因子的表达，调控促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和促红细胞生成素受体（erythropoietin receptor，EPOR）的基因编码，调控二价金属离子转运体（divalent metal-ion transporter-1，DMT1）、铁调素、转铁蛋白及受体加强对铁的利用，使红细胞生成增多，以增加机体对组织的氧气供应量，利于克服高原反应[3]。但随着缺氧时间延长，血管内RBC异常增多，使血液流变学具有“稠”“聚”“黏”的特点，血液黏滞度明显增加，容易导致血栓形成和微循环障碍，加重机体组织细胞缺氧。因而红细胞容易被管腔狭小且堵塞的微血管挤压，形成裂红细胞，产生碎片[4]。

表1 1例高原反应诱发贫血患者2019年6次血常规测定结果

患者既往病史为地中海贫血，地中海贫血是常见的遗传性血液疾病，又称珠蛋白生成障碍性贫血，主要指遗传性基因缺陷导致Hb中1种或1种以上珠蛋白链合成缺失或不足引起的贫血或病理状态。地中海贫血患者红细胞内α或β链相对过剩，较正常HbA更易发生自氧化，产生并释放大量O2-。另外MCH降低，使自由基得以攻击红细胞膜，膜脂质含量增加，尤其是多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）绝对含量增多，又给自由基提供了足够的反应基质。因此，地中海贫血者红细胞膜较正常红细胞膜更易发生脂质过氧化，产生大量脂质过氧化产物丙二醛（malondialdehyde，MDA），使红细胞各组成成分受到严重损害，而导致红细胞多样性改变，容易破坏、溶解[5-6]。当从平原进入高原缺氧环境，机体血氧饱和度降低，内源性或外源性刺激使机体代谢异常而产生大量ROS，或机体抗氧化物质不足从而使得促氧化剂/抗氧化剂间失衡，则使机体处于氧化应激状态，氧化损伤标志物蛋氨酸亚砜、堡白质羰基、蛋白质氧化产物和MDA含量增多，内源性抗氧化物超氧化物歧化酶和谷胱甘肽等含量减少。另外高原低氧状态下机体生成增多的过氧亚硝酸盐（ONOO-）很容易透过生物膜修饰含有血红素辅基的蛋白质，也引起膜的脂质过氧化损害[7-8]，导致细胞破裂。

本实验室使用Sysmex XN-1000血细胞分析仪，该仪器PLT-I与RBC采用电阻抗法原理在同一个通道内完成检测。电阻法是根据血细胞相对非导电的性质，悬浮在电解质溶液中的大小不等的血细胞（或类似颗粒）在通过计数小孔时引起电阻的变化，从而间接区分出细胞群[9]。因此，针对异常标本（如小红细胞、红细胞碎片或大血小板），XN-1000无法正确区分。RET通道包含PLT-O通道，采用半导体激光流式细胞术，血小板中DNA与RNA被核酸荧光染色后采用半导体激光进行检测，PLT-O能减少小红细胞和红细胞碎片干扰，准确表达PLT[10]。直接使用RET通道，仪器同时可见PLT-I和PLT-O结果，方便检测者判断患者的血液标本是否恢复正常，减少试剂不必要的损耗。另外，XN-1000仪器在“实验室可见”项目中提供了科研参数MicroR%和MacroR%。在仪器红细胞分析系统的鞘流电阻抗通道里计数的所有红细胞个数中,当MCV＜70 fL时，仪器识别为小红细胞，小红细胞所占百分数由仪器计算为 MicroR%[11]；当 MCV＞120 fL，大红细胞所占百分数由仪器计算为MacroR%。MicroR%对小细胞性贫血具有诊断提示意义。小细胞性贫血可见缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症及慢性病性贫血。尝试将MCV与MacroR%、MicroR%联合应用观察红细胞形态变化以及小红细胞或红细胞碎片是否减少。本案例显示，MCV与MicroR%成反比，MCV越小MicroR%越高；MCV与MacroR%成正比，随MCV增大MacroR%也升高。涂片镜检发现裂细胞减少。将科研参数结合直方图和仪器提示，可在节约成本的同时得到准确的结果。

本个案病例仅限于现象分析。要明确高原环境对贫血患者血细胞的破坏，仍有待进一步验证。