多重耐药结核杆菌致骨结核继发瘰疬性皮肤结核一例

常远 王昕彤 陈喜雪

北京大学第一医院皮肤科，100034

患者男，21岁，因四肢非对称骨痛、骨缺损伴肺部阴影32个月，多发皮肤溃疡5个月就诊。32个月前左手示指近端指节出现肿胀伴疼痛，半年后右手腕尺侧、左肘部、左踝内侧、右足背局部先后出现肿痛。2年前，外院X线胸片示右上肺片状模糊影伴多发骨损害，临床诊断为骨结核、肺结核，行五联抗结核强化治疗3个月（异烟肼、利福平，余不详），二联（异烟肼、利福平）维持治疗9个月，骨胀痛未见消退。16个月前行骨组织病理检查，考虑为朗格汉斯组织细胞增多症？后于某骨科医院，予左示指骨髓腔内骨水泥填充及唑来膦酸治疗，患者自述关节症状较前稍好转。5个月前右腕尺侧出现单一绿豆大皮色肿物，于2周内逐渐增至橄榄大小，变软、破溃，不伴痒痛。3个月前右腕部肿物切开引流后1周内，出现左示指、左肘部、左踝内侧、右足背皮疹，性质同前。患者曾接种卡介苗，自发病以来无发热、盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适，否认膝、肩、脊柱关节疼痛。既往体健。祖父曾患“肺结核”。

体检：生命体征平稳，心肺腹检查未见异常。皮肤科检查：左示指近端指节伸侧、左肘部（图1A）、左踝内侧、右足背皮肤多发溃疡，直径1～3 cm，溃疡底色鲜红，表面覆少量稀薄黄色分泌物，少数溃疡表面结痂，周围轻度隆起，色青褐，质较软，有压痛。右腕尺侧2 cm×4 cm红色浸润性斑块，上有数个直径2 mm溃疡（图1B）。无口腔、眼结膜、外阴、肛周黏膜受累。

实验室检查：血常规、生化、凝血、血沉均未见异常。HIV抗体阴性，结核菌素实验阳性（++），结核感染T细胞斑点试验（T-Spot）阳性，结核杆菌特异性T淋巴细胞阳性。X线摄片，右上肺片状模糊影；右尺骨远端（图2）、左腓骨远端、右足跖骨、左尺骨近端多发骨质破坏，呈囊状低密度影，伴周围软组织肿胀。手指骨组织病理：组织呈炎性肉芽病变，可见多核巨细胞，中央干酪样坏死形成，伴纤维组织增生及死骨形成（图3）。左肘溃疡组织病理：真皮全层见组织细胞及多核巨细胞团块，中央见片状干酪样坏死，结核性肉芽肿（图4）；抗酸染色阴性，六胺银染色阴性；免疫组化：LCA阳性（+++），S100散在细胞阳性（+），CD1a、CD68（Kp1）、CD68（PGM1）阴性，XIIIa因子阳性（++）。至北京胸科医院检查，虽然脓液及皮肤组织结核分枝杆菌培养阴性，但病变皮肤组织结核分枝杆菌扩增荧光检测阳性，分子生物学方法检测发现病原菌存在异烟肼耐药相关基因inhA、利福平耐药相关基因rpoB突变。

诊断：瘰疬性皮肤结核、骨结核、肺结核。

治疗：左示指近端、右尺骨远端、左腓骨远端、左尺骨近端、右足跖骨感染灶清创，右足跖骨缺损处植入假骨。口服吡嗪酰胺0.5 g每日3次，联合静脉滴注对氨基水杨酸8 g/d、阿米卡星0.4 g/d，口服左氧氟沙星0.4 g/d、丙硫异烟胺0.4 g每日3次。治疗1周后患者骨胀痛明显消退，2周后多部位溃疡愈合、结痂，2个月后，左肘部皮疹完全愈合（图1C、1D）。治疗6个月时，患者皮肤、骨损害持续缓解，未见新发损害，停用对氨基水杨酸、阿米卡星。继续治疗18个月。治疗期间出现丙氨酸转氨酶一过性升高（120 U/L），经保肝治疗后降至正常。

图1 患者治疗前后皮损表现1A：左肘部溃疡，底色鲜红，表面覆少量稀薄黄色分泌物，周围轻度隆起，色青褐；1B：右腕尺侧红色浸润性斑块，上有数个溃疡；1C、1D：抗结核治疗2个月后，皮损愈合

图2 右手正位X线片右尺骨远端多发骨质破坏，呈囊状低密度影，周围软组织肿胀

图3 手指骨组织呈炎性肉芽病变，见多核巨细胞，中央干酪样坏死形成，伴纤维组织增生及死骨形成（HE×100）

图4 左肘溃疡处真皮全层见组织细胞及多核巨细胞团块，中央见片状干酪样坏死，结核性肉芽肿（HE×100）

讨论瘰疬性皮肤结核（scrofuloderma，SF）的感染通常来自于皮肤临近的组织结构，如淋巴结、骨关节、睾丸等，其中以颈部淋巴结最为常见［1-2］，病灶通常表现为单发或多发的无痛性冷脓肿，可逐渐进展为紫色溃疡，甚至会出现窦道及引流物，部分病灶可以自行愈合，遗留瘢痕疙瘩或表面皮肤萎缩［3］。本例患者以骨结核、肺结核发病，后于骨结核相同部位皮肤出现浸润性斑块、溃疡、肿物，符合瘰疬性皮肤结核表现。

我国为结核病多发国，患者对一线抗结核药物的耐药率（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四种药物中，存在1种或1种以上耐药的）为36.8%［4］。对于临床怀疑皮肤结核的病例，如果对一线抗结核药物治疗反应不佳，应考虑多重耐药菌株感染的可能［5］。本例患者对异烟肼和利福平耐药，为多重耐药结核菌株感染［6］，因此给予患者二线抗结核药物治疗。患者治疗6个月时，多系统感染得以控制，皮损基本痊愈。