高龄患者舌根鳞状上皮癌1例

张红云

病例男，85岁，主因“咽喉部疼痛1个月余”收住院。患者1个月前无明显诱因出现咽喉部疼痛不适，影响正常进食，有咽干、咽部异物感，无发热及咳嗽，无痰中带血，无进食困难，无胸痛和明显呼吸困难。曾于外院就诊,咽喉部未见明显异常，诊为“咽喉炎”，住院行抗炎治疗，症状无明显好转。于2012年11月15日以“舌根肿物”收住院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压 140/80 mmHg，体重 69 kg，身高168 cm。 咽黏膜充血，黏膜无溃疡，双侧扁桃体I度大，表面无脓点，悬雍垂居中，软腭运动对称。舌根淋巴组织增生明显，舌根右侧可见1.5 cm×1.5 cm溃疡，表面可见大量坏死物附着，局部触痛。会厌黏膜轻度充血，无红肿，双侧声带轻度充血、增厚，双声带活动好，声门闭合差，双侧梨状窝清洁、对称，未见新生物。

入院辅助检查：纤维喉镜示舌根溃疡。取病理送检两次，舌根部病理均未见肿瘤细胞。颈部淋巴结超声显示双侧多发淋巴结肿大，双侧腮腺未见异常。CT结果显示右侧咽后壁增生，考虑肿瘤占位？MR结果显示右侧舌体后部、舌扁桃体结构饱满，伴信号异常。

诊疗经过：入院后给予抗感染（静脉滴注头孢曲松钠2000 mg/d；静脉滴注莫西沙星400 mg/d）及口服蓝芩口服液治疗，治疗1 w后效果不佳。患者咽喉部疼痛加重，咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度大，右侧咽弓水肿明显，舌根淋巴组织增生明显，局部充血，有白色伪膜附着。血常规：白细胞总数9.26×109/L，粒细胞百分比72.2%。入院2 w后复查头颈部增强MR显示舌不对称，右侧舌根部后异常信号影，较入院时病变累及范围明显增大。复查C-反应蛋白（CRP）为73 mg/L，肿瘤标志物鳞状上皮细胞癌相关抗原为 6.0 ng/ml（正常 0～2.5 ng/ml）。 为求进一步检查治疗，患者于2012年12月19日转入外院。2013年1月5日，患者在外医院做病理检查，诊断为舌后根高分化鳞癌，行放射治疗（4620 cGy/21f），效果欠佳。2014年2月13日患者因血氧饱和度下降、心律失常，病危。2014年3月13日患者因舌癌晚期、肺部感染、心力衰竭经抢救无效，于10∶15死亡。死亡诊断：舌后根高分化鳞癌晚期；肺部感染；心力衰竭。

讨论舌鳞癌是浸润性和侵袭性较强的肿瘤，是一种发病率最高的口腔肿瘤[1-5]。舌根部肿瘤常较深，位置隐匿，且早期舌部体征不明显，多为舌根部小结节、局部溃疡等。患者早期一般缺少典型不适症状，常因咽痛、舌咽不适、咽喉部异物感、舌根部疼痛等就诊。因此，容易被误诊而最终延误病机[6]。流行病学显示，舌根鳞癌的老年患者生存率相对较低[7-8]，因此，对于老年患者的早期诊断尤为重要。

本例由于“咽喉痛”于外院就诊，曾误诊为慢性咽喉炎和神经性咽喉炎。入院临床查体，右舌根溃疡性病灶，行局部活检病理两次均未发现肿瘤病灶。笔者认为，由于喉镜活检夹取组织较少，存在一定的误诊率，可能出现假阴性的结果，造成漏诊。

据于此病例，可得到如下经验：（1）对于表现为咽喉部异物感、咽部或舌根部不规则肿大及溃疡的高龄患者，不能用常规咽喉部疾病，如慢性咽炎、慢性扁桃体炎等疾病解释时；反复对症治疗及抗感染治疗症状无明显改善时；治疗后病程迁延反复，无痛性溃疡经久不愈时，应考虑对舌根部进行全面检查。高龄患者往往多病共存，各脏器功能均衰退，对肿瘤引起的疼痛反应较迟钝，故应尽可能对高龄患者做详细的全面检查，尽早明确诊断，以免延误治疗[9]。同时，充分重视查体，有类似病例报道，患者虽先后经多次就诊，但仅在最后一次就诊时才经触诊检查发现病变[10]。提示临床上除病理和影像学相关检查外，双手触诊也是及时发现病变的重要手段[11]。（2）舌根部肿瘤进展快，易发生淋巴结远处转移，这与颈部丰富的淋巴组织等解剖结构有关。尤其是舌根部的淋巴管非常丰富，容易转移至颈部淋巴结。同时舌根部淋巴管与会厌舌面淋巴管之间有大量吻合支连接，故舌根鳞癌上可侵及扁桃体，向下易侵及会厌组织[6]。由于舌根癌具有很高的淋巴结转移倾向[12]，因此，对于疾病的评估就尤为重要，可借助B超、CT、MR检查颈淋巴结转移情况，同时可进行细针吸取活检和前哨淋巴结活检来进一步评估[13]。（3）注重患者临床症状细节。文献报道，舌根癌多出现溃疡感染，并引发疼痛，有时疼痛能反射到耳颞部，如本例也出现了沿耳周放射的疼痛。尽管舌癌和三叉神经痛均好发生于中老年人，但舌根癌引起的疼痛不同于三叉神经痛的疼痛特征，如电击样发作性和扳机点等[14]。