1例严重地雷爆震伤患者的护理体会

董 娟 ，陈 楠，李艳芳，蒋菊婷，黄艳华，安利旭

巨大能量在地雷爆炸瞬间被释放而产生强烈的冲击波，通过周围环境的介质（空气、水、物体等）而作用于人体表面产生损伤，继而爆炸产生的巨大冲击波可引起全身复合伤（颅脑、胸、腹部脏器冲击伤和脊柱四肢骨折），且复合伤特点是病情复杂、变化快、恢复慢等[1]。解放军926医院心外呼吸科重症监护室于2018年10月12日收治1例在中越边境扫雷工作中被地雷爆炸致伤士兵，通过精心的治疗与护理，患者脱离生命危险，转至普通病区康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，26岁，12 h前患者在排雷过程中，地雷爆炸，当即感全身多处疼痛、流血、胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰，并出现痰中带血。当即被送往当地县人民医院就诊，诊断“爆震伤；双上肢前臂毁损；双侧眼球毁损”，行双前臂截肢、双侧眼球摘除术，术中有输血。住院期间，患者出现意识模糊，四肢湿冷。为进一步诊治转入解放军926医院。入院诊断：（1）爆震伤；（2）创伤失血性休克；（3）创伤性湿肺；（4）双侧额部膜下积液；（5）心肌损伤；（6）全身多处金属异物存留；（7）左侧鼻骨骨折；（8）会阴部皮肤挫裂伤；（9）双侧眼球摘除术后；（10）双侧前臂截肢术后；（11）其他损伤待排。外院头颅、颈部、胸部、全腹CT平扫提示：双侧眼球破裂、出血，颈部软组织见多发金属异物存留，左侧鼻骨骨折，双侧筛窦、上颌窦、蝶窦腔内积液，双侧额部硬膜下薄层积液，双肺多发挫伤，前胸部软组织肿胀、积气。入院查体：T 38.2 ℃，P 108 次/min，R 24 次/min，BP 132/84 mmHg，SpO290%；颌面部、颈部、前胸部、腹部、腹股沟及大腿根部见大片皮肤挫裂伤，大量散在弹片残留，部分已缝合。急查血常规：WBC 10.9×109/L↑，NE 9.46×109/L↑，NE%86.8%↑，RBC 2.86×1012/L↓，Hb 81g/L↓，HCT 24.5%↓，PLT 87×109/L↓；血生化：Ca 1.69 mmol/L↓，Cys-C 0.45 mg/L↓，CCRP 70.0 mg/L↑；PCT 6.81 ng/ml↑；肝功：TBIL 22.7 mol/L↑，IBIL17.4 mol/L↑，AST69U/L↑，总蛋白 45g/L↓，TP31g/L↓；心 肌 酶 谱 ：CK-MB 22.0 ng/ml↑ ，cTnI 1.37 ng/ml↑ ，Mb 1837.0 ng/ml↑，CK 3013.4 U/L↑，LD/LDH 593 U/L↑；AMY 200.0 U/L↑； 凝血 4 项：KUB 50.6 s↑、D-二聚体4.84 mg/L↑、ATⅢ 55.8%↓。

入科后给予报病危，特级护理，持续心电监测生命体征，输血、抗休克、抗感染、化痰润肺、抑制炎症水肿、预防应激性溃疡、保肝、护肾、静脉肠内营养、纠正低蛋白血症、维持水电解质酸碱平衡及加强伤口换药等治疗，于2018年10月26日好转转出重症监护室。

2 护理

2.1 严密全程监测，防治病情突变 爆炸冲击波超压致伤的典型特点是外轻内重，病情复杂易变，因此，密切观察生命体征至关重要[2]。 实时观察 T、P、BP、R、SpO2、CVP及血气分析等的变化，如发现异常变化，积极配合医生完成相关处理。

2.2 镇痛镇静护理 伦理学家Lisson说，疾病伤害肉体，疼痛摧毁灵魂[3]。患者受伤部位多，出血量大，渗出较多，休克再灌注后意识模糊、躁动、疼痛，采用口述分级评分法（VRS)及文字描述评分法（VDS），实时行疼痛性质与程度评估。给予镇静镇痛治疗，并予以认知疗法、心理疗法、暗示疗法等，重塑患者对待疼痛的态度，以减少药物治疗及其不良反应。避免任何性质的疼痛导致患者产生心理学应激和负面情绪，预防意识模糊、躁动、疼痛引起患者坠床、脱管等再次损伤及病情加重。

2.3 限制性补液，保护心肺功能 由于存在爆炸冲击波引起的肺部超压伤，在输血、补液抗休克时，注意避免诱发急性心肺衰竭。休克控制后，可将BP控制在90/60 mmHg左右，限制液体摄入，最大限度减轻心肺负荷。严格控制输液速度，实时监测BP、CVP、动脉血气、尿量的变化情况，并做好相应记录。当发现突变时，及时报告医生处理。严格掌握强心利尿剂使用指征，如非用不可时，应监测电解质，预防低血钾。主张成分输血，严控输血量及速度，避免产生不良反应和并发症。早期有效扩容是改善预后的关键，输液的量应略少于机体液体丢失的量，应控制晶体液的摄入量，以减少外渗。

2.4 呼吸道管理 患者双肺多发挫伤，取半坐卧位，以增加肺活量，视具体情况，采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量控制在5～8 L/min为宜。观察有无呼吸过快或血氧饱和度下降等异常情况，备负压吸引装置、呼吸机及气管插管或气管切开包，必要时给予无创或有创呼吸机辅助呼吸。鼓励有效咳嗽，加强排痰护理、呼吸功能锻炼，预防肺部感染。

2.5 胸部的护理 胸部大量散在弹片残留，观察有无胸内积血、积气、皮下积气等损伤。注意观察是否存在气体交换障碍、急性疼痛、并发症等，确保无气促、呼吸困难或发绀等，有效预防或控制并发症。预防钝性心脏损伤的并发症，定期予以心电图、心肌酶谱、超声心动图等检查。

2.6 腹部的护理 腹部残留大量散在的弹片，饮食上给予暂禁食水，注意观察有无腹腔脏器损伤的临床表现，及时报告医生处理。如果出现下列之一者，需谨慎有腹腔脏器损伤：（1）腹痛进行性加重；（2）出现休克；（3）腹膜炎症状明显；（4）肝浊音界缩小或消失；（5）腹胀及肠鸣消失；（6）移动性浊音阳性；（7）尿血、便血、呕血等，可行诊断性腹腔穿刺检查。

2.7 皮肤的护理 颌面部、颈部、前胸部、腹部、腹股沟及大腿根部见大片皮肤挫裂伤，皮肤见大量散在弹片残留，部分已缝合，渗出多。请烧伤科会诊后，按烧伤常规护理，根据渗出情况，积极配合医生选择合适敷料及时换药处理，防止伤口感染。

2.8 眼部的护理 双眼球摘除术后，请眼科专科会诊，按时换药，适时给予安装义眼。实时巡视并观察术眼敷料的情况，如合并有渗血、渗液或其他异常情况，及时报告医生并配合处理。按时给予治疗性滴眼液滴双眼，并观察术眼的恢复情况。

2.9 耳部的护理 地雷爆炸产生的冲击伤可致鼓膜产生不同程度的损伤，请耳鼻喉科医生会诊，通过检查及测试，了解有无鼓膜及听力的损伤。注意耳痛的程度，外耳道有无出血，有无颅脑损伤的症状，保持耳中干燥与洁净，预防并发症。

2.10 双上肢残端的护理 双上肢截肢术后，请创伤显微外科会诊，按双上肢截肢术后常规护理，观察有无残端痛、幻肢痛等症状。及时巡视并观察敷料是否清洁、有无渗血、渗液，如有异常及时配合医生处理。床旁常规备止血带，预防术后大出血。

2.11 生活护理 保持床单位整洁、病房环境安静舒适，定时协助并指导患者翻身预防压疮，正确的床上大小便方法[4]。对患者口腔、皮肤加强护理[5]：口腔护理：氯已定含漱液含漱，3次/d；会阴冲洗、生理盐水床上擦浴，1次/d。

2.12 营养护理 先禁食水，及时肠外营养，待腹部损伤排出后，及时恢复肠内营养，以“少食多餐，先流后干，早期高脂，逐渐增糖，蛋白放宽”为原则，指导患者进食，忌辛辣刺激性食物，不宜咀嚼硬的食物。患者入院后第3 d出现应激性溃疡，遂给予禁食水、口服冰盐水加盐酸肾上腺素混合液、保护胃黏膜等处理。待恢复后及时继续肠内营养，补给适量的微量元素及维生素。室内温度控制在28～32℃，以降低基础代谢率，减低暴露创面的感染概率，利于创面修复愈合。

2.13 心理护理 患者为突发损伤，疼痛剧烈，难以接受病情，且使用监护仪及多管道输液，极易产生恐惧、焦躁不安的情绪。应耐心及时地做好心理护理，消除紧张或焦虑情绪[6]。护理人员通过适宜的语言交流，与其建立起沟通的桥梁，力争其配合各项治疗，并鼓励增强信心战胜伤痛。如出现异常情绪且不配合时，给予适当镇静药物[7]。患者已婚未育，且为年轻男性，无法接受国防身体的自己突然间失去了双眼与双手。在病房内粘贴醒目标识，让所有接触的人员避免交谈与患者伤情相关的事宜。尽量让他积极配合治疗与护理，待生命体征平稳，脱离生命危险后，寻找时机慢慢告诉患者，达到其逐渐接受。

2.14 并发症的预防 针对冲击伤所产生的5大并发症：休克、呼吸衰竭、肾衰、感染、MODS，具体防治措施在抢救初期就应有针对性详细制定出来，必要时可根据患者实时情况，予以修正，加强各系统的支持护理，确保并发症得以有效的防治。预防院内感染，管道标识详实、正确，严格执行无菌操作，避免交叉感染，定时消毒、清洁换药。在前期可行损伤控制性手术，确保伤员生命安全；选择性肠道去污染是一种有效减少脓毒症或SIRS发生的理想抗菌措施[2]。

3 体会

通过对本例患者的救治与护理，笔者认为：（1）在和平年代，国内少有战创伤患者，而人们的知识也仅限于书本。面临突入其来的地雷爆震伤患者，特别是此地雷是中越边境战争遗留下来的重型榴弹地雷，冲击波超强，患者受伤严重，而救治与护理面临很多困难。首先，患者休克复苏后，生命体征尚不平稳，特别是血压偏低；其次，患者存在创伤性肺挫伤，心肌损伤的救治是否同普通外伤救治；再者，患者是否还会有其他迟发性损伤。（2）面对鲜活的生命，医护人员应不遗余力地展开了全面救治。首先立即成立救治小组，全院各专科专家进行会诊，集所有专家建议与意见，结合患者病情变化，实时展开救治。然而，三分治疗，七分护理，护理显然不能滞后。医院立即召集全院多学科护理专家进行护理会诊，对患者的伤情进行预见性分析。（3）将患者置独立重症病房，按时消毒病房，控制适宜的温、湿度，备齐抢救药材，实施特级护理。（4）整个救治过程经历休克复苏关、镇静镇痛关、感染关、加强呼吸功能锻炼、对症应激性溃疡、皮肤创面金属异物取出及修复、双眼适时安放义眼、双上肢残端修整、全程生活护理、心理护理、营养支持等治疗与护理，患者病情恢复平稳，平安转出重症监护室。（5）通过对此患者的救治深刻认识到，没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化，作为24 h陪护在患者身边的护士，不但应及时观察到病情变化，还应善于思考，变被动为主动，对患者的病情进行预见性分析，及时发现病情变化，尽所其能在症状未全面体现前将其控制，争取及时逆转病情变化，为后续治疗护理争取时间，创造条件。