关于加强医学人文素质教育的实践与思考

张廷建

（蚌埠医学院 临床医学院，安徽 蚌埠 233030）

近年来医患关系日趋紧张、冲突频发的现象，已经成为影响我国医疗卫生事业健康发展乃至社会文明进步的不和谐因素。究其原因是多方面的，其中与我国医学自身人文建设弱化，医德医风发展迟滞甚至总体水平下降也有着直接关系。随着上世纪五十年代以来人类疾病谱发生根本变化，社会和心理因素成为影响人类健康的主要因素，旧的生物医学模式“只看病、不看人”的弊端日益凸显，已经不能满足人民群众多样化的就医需求。1977年美国医学家恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式，开启了医学重新回归人文的时代潮流，医学的对象从以“病”为中心，变为以“人”为中心，相应的对医务人员人文素质也提出了更高的要求。从上世纪八、九十年代开始，我国引入新医学模式理念并将其融入到医疗卫生体制和医学教育改革中，其中包括重视和加强医学生人文素质培养工作。例如在《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2016年）》中，不仅将社会主义核心价值观内容做为基本标准，指导中国的医学教育，更是明确了临床医学毕业生的职业素养要求和医学院校职业素质培养的办学标准。但是总体来看，我国医学生人文素质教育效果不理想，与其所应承担的责任之间相距甚远。［1］医学毕业生在沟通能力、责任意识以及人文精神等方面，都没有达到人民群众满意的要求。

蚌埠医学院于2012年起，开展了《医学人文素质修养》课程建设工作，为进一步发挥课堂教学主渠道作用，提高医学本科生人文教育实效性进行了理论与实践探索。结合该课程建设的心得体会，本文认为，医学生人文素质教育实效性不高，关键在于医学人文教育理念与实践的欠缺，并在深入分析存在突出问题及其影响因素的基础上，对如何加强医学人文素质教育提出相关建议。

一、当前我国医学人文教育存在的突出问题

（一）医学人文教育基本内涵建设缺失

人文和科学是医学的两大基石，医学内在的人文性赋予了医学生人文教育的特殊要求，因此，医学生人文教育除了包含公共性的大学生人文教育外，还包括特殊性的医学人文教育。医学人文素质教育主要目的是为医学生将来从事医务工作打下良好的职业人文素质基础，这也是医学生人文素质教育实效性的重要体现。但是我国至今对医学人文教育内涵还没有统一的认识，［2］教育内容没有凸显医学教育的特殊性要求，缺乏内在逻辑性和系统性，呈现为人文学科知识的简单拼凑。医学人文学分散在哲学、历史学、教育学、法学、社会学、经济学等大学科门类中，割裂了医学人文学科基于特殊研究对象的学科整体性。［2］由于基本内涵建设缺失，导致医学人文教育存在以下主要问题：一是医学人文教育概念模糊，现实中往往将医学人文教育与一般人文教育或思政教育混为一谈，［3］一些医学院校甚至将所开设的人文课程统统纳入医学人文课程体系的范畴中，消解了医学人文的特点，丧失人文医学作为现代医学组成部分的特质；［4］二是医学人文课程开设具有盲目性和随意性，有些大学的人文素质教育课长时间处于学校“有什么教师开什么课程”的初始状态，［5］其中大部分人文课程为选修课，由此造成对每个学生个体的人文教育只是“蜻蜓点水”式，在系统性上存在严重不足，而且由于教育内容过于庞杂和零乱，也容易使学生产生医学人文课程“学不完、学了似乎也没有用”的想法，［6］从而降低学习主动性和积极性；三是也使进一步的医学人文教育理论研究和实践缺乏基本依据，成为无本之源。

（二）医学人文素质教育的基本理念存在偏差

我国医学人文教育基本理念存在偏差，突出体现在以下几点：

一是偏重于知识的传播，少素质的培养。医学人文教育包括知识、能力、精神三个层面，目的是使学生将社会所倡导的医学人文价值理念、行为规范要求等“内化于心、外化于行”，终极目标是人文精神培养。并且由于医学人文内容本身随着时代发展而不断变化，以及在个体化过程中不断融入个人的生活阅历与感悟，因此，在医学生人文素质教育不应过分强调知识传授的系统性和完整性，而应着眼于学生终身发展的综合素质教育。当前我国医学人文教育重知识性传播集中体现为课程学科化现象严重，以《医学伦理学》、《卫生法学》等医学人文课程为例，课程结构强调学科本位，注重知识体系的系统性和完整性，其中甚至包含大量关于不同学派理论的介绍。这种充斥了大量学科性知识的课程教学，不仅偏离了人文素质教育的本质要求，而且徒然加重学生的学业负担，使学生疲于应付考试，但往往“考完就忘”，从而使教学流于形式。当前大量“高分低能”、“高学历、低素质”现象的存在，可以说与这种重知识、轻素质人文教育理念有着直接关系。另外，由于学科本位的课程只关注本学科专业知识教学，各课程之间缺乏内在的逻辑联系，从而形成单维性的人文教育，例如医学心理学课程只涉及本学科知识，而不涉及相关的伦理、法律问题，以及深层次的综合思辨和决策能力培养，这显然与现实医疗情境的复杂性是不相适应的。

二是医学人文教育和医学专业（技术）教育相脱离。科学和人文是医学本质属性中的两个方面，并且两者之间是相互渗透、相辅相成的关系。例如，医务语言素养，既是医务人员的人文素质，同时也是重要的医学专业素质，是医生了解病情、传达治疗信息和表达人文关爱的基本素质要求，因而医学人文教育和专业教育应是密切结合的。但是当前我国的医学教育实践中存在两者严重脱离现象，突出体现为：一方面，专业的医学人文教师多缺乏医学背景，［7］不能结合医疗环境来进行教学；另一方面，临床带教老师都是学医出身，人文社科知识储备相对薄弱，加之缺乏人文教育的意识，通常也是重医学专业知识和技能的培养，而轻人文素质的培养。［8］此外，医学人文教育与医学专业（技术）教育相脱节，也容易使人认为人文素质培养的实践意义不大，从而不能激发医学人文素质培育主体（包括医学人文素质培育的承担者、实施者和接受者）的主动性、能动性和积极性。［9］

（三）医学人文教育在实际工作中的边缘化现象

尽管当前关于医学人文教育的重要性在理论上已取得共识，但是在实践工作中又无从体现。［10］首先，在医学人文教育的定位上，目前普遍将其摆在医学专业教育相对的位置，从而游离于医学专业教育之外，这显然与医学人文教育是医学专业教育的内在属性要求相悖离，由此造成医学人文教育仍作为医学专业教育的附属物而存在，尚没有得到普遍认同和重视。［11］其次，医学人文课程师资力量薄弱、课程学时量短缺以及上课出勤率低等问题在医学院校中仍较为普遍。研究显示，我国医学人文课程平均大概只占总学时的8%，远低于发达国家水平（如美、德约为20-25%,英、法、日约为10%-15%）。而且除了《医学伦理学》等少数几门课程为必修课外，大多数医学人文课程为任意选修课，存在教师开课不确定，及学生选课、上课出勤随意性大等问题。甚至有少数医学院校并没有开设专门的关于医学人文教育课程，长期以来在人才培养方案中只有一些思政教育方面的公共课程，这些课程对于医学生人文素质的培养作用极其有限且缺乏针对性。［12］此外，医学人文教育理论研究不够深入、理论与实践相脱节等问题，也都是医学人文教育在实践中边缘化的重要体现。

（四）医学人文素质评价体系有待完善

当前影响我国医学人文教育发展的一个重要制约因素，是医学人文素质评价体系不完善。一方面是医学人文素质评价标准缺乏客观性和统一性依据，由于医学人文教育基本内涵建设缺失，评价者往往根据自己的学科背景及个人理解来进行评价，因而在评价内容上容易出现主观性、狭隘性和片面性等问题；另一方面，由于当前医学人文教育重知识性传播，因而评价方式以笔试为主，形式较为单一，其结果更多反映的是学生知识掌握水平，而非综合素质水平。此外，如前所述，囿于学科本位课程教学的单维性，因而评价中也存在单维性问题，这显然与医务人员需要具备综合性人文素质的要求是不相符的。总体来看，目前医学人文素质评价体系很不完善，从而其评价结果的有效性和普适性都较低，究其根本原因还是医学人文教育内涵建设缺失和教育理念存在偏差造成的。

医学人文素质评价体系不完善，使医学人文教育的教学效果得不到公正的反映，这对教育者的教学积极性和受教育者的学习主动性都产生一定程度的影响。同时，这也意味着不能从“人文素质”角度建立对医务人员进行“选拔”、“监督”和“淘汰”的有效机制，从而不利于高素质医务工作者队伍建设。医务人员中极少数人文素质不高甚至医德败坏的“害群之马”长期存在，而得不到及时纠正和清理，再加上医疗卫生问题关系到群众切身利益，容易受到媒体宣传报道而引起社会关注，从而给整个医疗卫生队伍带来极为不利影响，久而久之加剧医患关系互不信任、矛盾升级。因此，建立科学合理和具有公信力的医学人文素质考核机制，是加强医学人文素质教育的重要环节和基本保障。

二、关于影响医学人文素质教育实效性的深层次原因分析

（一）旧医学模式的影响

医学模式是关于人类对健康和疾病的总观点，它包括一定时期内医学发展的基本观点、理论框架、思维方式和发展规范，并据此指导医疗卫生实践和医学教育。近代以来，以生物科学为基础而发展起来的生物医学模式，对破除传统医学的迷信思想及经验主义，促进医学科学化和现代化具有重要的历史性意义，但是也存在过分注重技术，把人看作是单纯生物体的弊端，并且随着疾病谱发生根本变化这种弊端日益凸显出来。新的生物-心理-社会医学模式呼吁重视人的社会属性和心理因素，而不仅仅是人的疾病和健康。［10］尽管我国从上世纪九十年代就开始引入新医学模式理念，但是一方面由于长期以来生物医学模式影响的广泛性和深入性，特别是在人们头脑中所形成的顽固观念，在短期内很难完全改变；另一方面，新医学模式在我国的真正确立，是在立足我国具体国情基础上，与我国医疗卫生、医学教育乃至社会体制改革相结合的，不断引入、消化和吸收的漫长过程。因此，总体来看，当前旧的生物医学模式在我国还有较大存在空间，既有客观方面也有主观方面的因素，并将在较长时期内和广泛领域内继续发挥重要作用，这也是弱化医学人文素质教育工作的一项重要原因。

（二）市场经济发展所带来的负面影响

改革开放以来，我国实施的是以“经济建设为中心”的发展战略，以经济作为社会转型的单一驱动力量，为解放和发展生产力，加快我国社会主义现代化进程起到了积极推动作用，但也使社会价值衡量机制一度出现向经济价值尺度“一边倒”的现象，甚至包括道德标准开始向市场经济倾斜，一种被极大简化的功利主义道德开始出现并蔓延。［13］这种市场经济发展所带来的负面影响，在医学领域中的体现是，使医学发展出现过度商业化倾向，医患关系沦为金钱交易关系，使人文因素进一步受到忽视，从而造成医德医风下降，医患关系紧张。［14］因此，医德医风问题是我国近年来社会道德建设出现偏失的一个缩影，同时反过来对社会精神文明建设带来极其不利的影响。我国多轮医改成败反复的经验教训也表明，医学必须要有自身相对独立的价值理念体系，医疗服务不能按一般的经济规律运行。医院过度市场化，势必导致医患关系异化，从而偏离了原有的公益本性。［11］那么医院在如何既要立足公益性原则，又要合理的利用经济杠杆以保证其积极性，还应在今后我国不断深化医疗卫生体制改革中加以解决。十八大提出的“五位一体协同发展”模式，标志着我国开启了新的全面发展的社会转型时代，这也为我国加强医学人文内涵和价值体系构建，全面提高医学人文教育水平提供了历史性机遇。

（三）研究深入性和系统性不足

近年来，关于医学人文教育已经成为我国教育研究的热点，并取得了丰硕的成果。以在中国知网检索论文结果为例，主题词为“医学”“人文”“教育”的相关论文多达5千多篇，从上世纪八、九十年代以个位数计到2018年仅一年就5百余篇，呈逐年递增趋势。但总体来看，当前研究往往是提出问题的理论研究多，能够持续性、结合实践的研究少，存在理论建设缺乏深度、实践层面与临床联系不紧密、缺乏系统性等问题。［15］以至于在上世纪九十年代就已提出的一些基本问题，至今没有得到较好解决，仍出现在近期发表的文章中。由于缺乏基础研究理论支撑，医学人文教育在系统性和规律性上的认识与把握不足，在实践中往往是浮于追求形式丰富性的表面，因此，常常是力不从心，难以取得理想的教学效果。正如周业勤指出，我国当前人文医学学科的发展已经完成了外在社会建制（如学院、学系、研究所等），但内在观念建制的建构尚未受到重视，还处于未起步阶段。［6］

三、加强医学人文素质教育的实践与思考

我校《医学人文素质修养基础》课程建设与教学实践体会，对进一步加强医学本科生阶段的医学人文素质教育工作思考如下。

（一）加强医学人文教育内涵建设

医学人文教育是医学教育的内在本质要求，是医学生人文素质培养的特殊性方面，其目的是使医学生不仅成长为一个合格的公民，更要成为合格的“医学人”。加强医学人文教育内涵建设是当前亟待解决的重要问题。首先，要建立和明确医学人文的基本价值理念和精神追求，在中国特色社会主义进入新时代的今天，我国医学在适应“生物-心理-社会”医学模式要求的同时，更应将“医乃仁术”的传统理念与中国特色社会主义的共同理想和核心价值观相结合，形成具有我国当代特色的医学人文价值体系，从而将社会主义核心价值观充分融入医学人文素养教育中。［16］其次，要加强人文学科与医学的融合。如医学心理学中，心理学基础为保障其科学性提供了主要理论支撑，而医学的基础则使其有了存在的意义和立足的根基。［17］三是加强医学人文教育内容整合。医学人文教育内容整合不是形式上的简单叠加，而是将医学在整体上与完整的人相联系，将技术、人文、临床实践融合在一起，［18］从而形成具有内在逻辑性的教育体系。另外，要注重引入我国优秀传统医学文化的精髓。如中医所倡导的“医乃仁术”“辩证治疗”和“治未病”等基本理念，与现代医学模式基本理念是高度一致的，这也是现代医学模式得以本土化的深厚文化基础。

在《医学人文素养基础》课程建设中，强调医学人文素养的整体概念，并将其分为医学伦理学素养、医务语言素养、医学美学素养、医学心理学素养、医事法律素养五个方面基本要素，是对医学人文教育内容“整合”的一次有益尝试：一方面符合医学本科生教育阶段的基础性要求；另一方面也契合医务工作实际，作为一种特殊的“窗口”服务从业人员，医务人员人文素质具有相对外显性、规范性、功能性特点，因而相应地对其人文素质培养也需要相对明确化和系统化的教育内容要求，而以往仅仅通过零散的、“蜻蜓点水”式的教学以及学生个人自我感悟式的素养提升，势必会形成医学生（医务人员）人文素质良莠不齐的状况。

（二）医学人文课程体系的思考

关于医学院校人文课程定位不明、关系混乱、界限不清，是医学人文教育研究中经常会提及和诟病的一个重要问题。对于进一步建立医学人文课程体系的思考如下：首先应重新审视和明确医学人文课程的地位和价值。当前，关于医学院校人文社会科学课程分类有不同观点，我们认为，从围绕培养“人”为目标的格局视野下，将医学生人文课程分为思政、一般人文和医学人文三种类型较为适宜并符合我国教育实际，其中思政课程主要指“两课”，旨在培养对人格和精神品质具有基础性意义的世界观、人生观和价值观；一般人文课程包括历史、哲学、文学、音乐等课程，目的是开拓学生的人文视野，陶冶学生的精神情操；医学人文课程主要指医学内在的人文教育课程，如医学心理学、医学伦理学、医学美学教育等课程，侧重培养与医务相关的职业人文素质。以上三种课程，统一于培养合格“医学人”的医学教育目标要求。其次是按照内在逻辑性要求组织医学人文课程体系。如将《医学人文素养基础》课程作为核心课程，使学生对医学人文素质形成总体概念，并对其基本要求、核心价值理念以及修养方法与途径等全面了解；通过核心课程的辐射引领，将相关的医学人文课程作为分支纳入到医学人文课程体系中，使学生能够对相关专业人文知识有进一步了解。三是按照循序渐进的教育规律要求，建构从低级到高级、从理论到实践的“全程式”医学人文素质教育模式，贯穿整个医学生教育过程。在低年级主要是开设基础知识性的医学人文课程，高年级时结合临床实践逐步培养学生的人文能力和人文精神。总的来讲，医学人文课程体系建设，有利于形成医学人文素质教育的整体概念，对于打通不同医学人文课程间，以及人文课程与技术课程之间的学科壁垒，从而形成医学与人文充分融合的医学院校特色教育环境是十分有利的。

（三）医学人文素质教育规律性的认识与把握

加强医学人文素质教育，不仅应重视，更要深入认识与把握其教育规律性。当前首先要改变单纯知识性传播的医学人文教育观念，要树立人文素质教育的基本理念。医学人文教学不应只是呈现真理，而要注重价值判断和选择过程教学，使学生在认知、能力、人格等方面的不断自我建构中达到逐步提高。其次，医学人文教育要突出实用性，要密切联系医学实际，而不必过分强调学科内容的系统性。在这方面发达国家的理念和经验值得借鉴，西方人文教育突出特点是“轻理论、重行为”，通常是围绕某一个主题如医患关系、生殖问题、流产等，进行讨论和教学，在教学过程中贯穿伦理学、心理学和社会学等多方面综合性知识、能力的应用。第三，要强调医学人文教育的基础性原则。医学人文修养内涵博大精深，不仅会不断注入新的时代特点和时代精神，而且在个体化过程中会不断融入个人成长体验和感悟，是伴随每个“医学人”一生不断完善的过程。因此，医学人文素质教育应当是并且只能是基础性的，同时着眼于医学生未来发展的空间。最后，要不断探寻和总结医学人文教育教学方法，如问题导向教学法、情境模拟教学法等，摒弃“填鸭式”教学，使教学过程充满启发性、生动性、趣味性，激发和推动学生的情感认同和自我意识的“分化与同一”，从而达到教学目的。

（四）进一步完善医学人文素质评价体系的思考

关于如何构建科学有效的医学人文素质评价机制，提高评价结果的普适性，一直是医学人文教育研究中的难题。我校将医学人文教育基本内容进行整合的探索与实践，为解决这一难题提供了新的思路。首先，将医学人文教育内容凝练为相对具体和明确化的五个基本方面，为评价内容的客观性和统一性提供基本依据，可减少医学人文素质考核内容随意性、主观性和片面性等问题，从而提高评价结果的普适性；二是根据人文知识、能力、精神三个方面的培养目标要求，建立相应的多元化人文素质评价方法体系，包括笔试、行为观察和他人评议等评价方式。如对基本知识掌握情况的考核可主要采取试卷形式，对人文能力的评价可通过笔试、问答和行为观察的方式，对品质的评价可以通过平时表现观察和同学、临床带教老师评价等方式；三是要改变过去评价主体只有医学人文课教师的一元化现象，实现评价主体多元化，包括人文课教师、实习导师、同学等，从而全面考察学生在不同人际关系中所反映的人文素质状况。此外，通过整合所形成的医学人文素质教育内容，也为多维度考察学生的医学人文综合素质提供了依据。