孕早期黄体破裂误诊为异位妊娠病例分析

侯 蕾，崔宝奎，赵尹霄，郭粉妮，樊 萍

黄体破裂临床表现为腹痛、肛门坠胀、阴道后穹隆可穿刺出不凝固血液，若合并早孕时可出现停经、阴道出血，与异位妊娠临床表现几乎一样，若不警觉，极易发生误诊误治，现将我院2014年1月—2017年6月收治的5例误诊为异位妊娠诊断的早孕黄体破裂患者治疗情况报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 5例患者，年龄24—34岁，平均年龄 28.4±3.65岁，3例有明确停经史，平均停经时间32±2.55天，1例无停经史，1例月经不规律；3例有生育史，2例无生育史。

1.2 临床表现及查体 5例患者均为突发下腹疼痛，肛门坠胀，头晕乏力，面色苍白，心率增快，阴道少量出血1例，血压轻微下降1例、血压无明显下降4例，所有病例行阴道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液。体格检查：5例均有附件区压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，附件区有包块，触痛明显，宫颈举痛均阳性，1例子宫增大如孕40日大小，4例子宫无明显增大。

1.3 辅助检查 尿妊娠试验均阳性，血β-HCG1016±390.11U/L，血红蛋白112.26±4.37g/L，红细胞计数3.67±0.14×1012/L，红细胞压积0.35±0.016。超声检查1例宫腔内可见似孕囊样回声，4例宫内未见孕囊，全部病例均在附件区查见混合回声包块，4例盆腔积液。

1.4 诊治经过 5例均初诊为异位妊娠，手术治疗，术中见子宫输卵管无异常，一侧卵巢体积明显增大，其上有破口，有活动性出血，腹腔少量积血400±24ml，凝血块包裹卵巢。探查盆腹腔无异位妊娠病灶后清除盆腔积血，缝合卵巢破裂口止血，冲洗腹腔后关腹，术后病理检查报告黄体破裂，监测血清绒毛膜促性腺素值及B超发现宫内早孕，因3例无妊娠要求，行人工流产术，2例要求继续妊娠。口服微粒化黄体200mg，bid，至孕10周，1例流产，1例孕足月顺产1健康男婴。

2 讨 论

2.1 发病原因 卵泡排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压力下降，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。黄体在促黄体生成素作用下黄素化。妊娠时黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺素作用下增大，使月经黄体增大成为妊娠黄体[1]。若黄体充分发育直径大于3cm时称为黄体囊肿，位于卵巢表面，囊壁薄、质脆且缺乏弹性，在血管化时期容易破裂。一般认为卵巢黄体囊肿破裂先在囊内出血，使囊内压增加，继而引起卵泡膜血管破裂出血。黄体囊肿破裂出血黄体破裂可分为外力性破裂及自发性破裂[2]。

2.2 误诊原因

2.2.1 病史相似 卵巢黄体囊肿因孕激素值高，黄体期延长，导致医生和患者认为有停经，或者患者早孕本身就有停经。

2.2.2 临床表现极其相似 黄体破裂出血表现为头晕乏力，血压下降，心率增快，腹痛、肛门坠胀，宫颈举痛阳性，附件区有触痛包快，阴道后穹窿可穿刺出不凝固血液，这些内出血表现与异位妊娠完全相同。

2.2.3 化验结果误导 这时若合并宫内早孕，临床化验尿妊娠试验阳性。

2.2.4 超声检查结果误导 宫内受精卵因为着床时间短或者机器分辨率和检查者水平的原因，未能在宫内发现孕囊，而附件区异常包块及内出血却清晰可见。

2.2.5 病情危急或者接诊医生经验不足 常常发生误诊，所以提高对本病的认识很有必要。

2.3 防止误诊的方法

2.3.1 详细询问病史 黄体破裂一般无明确停经史(黄体囊肿破裂可有短暂停经史)。

2.3.2 除尿妊娠试验定性检查外，还应尽量选择查血β-HCG，对比同期正常妊娠值，若病情允许宜动态监测，正常妊娠血β-HCG有隔日倍增,异位妊娠患者因滋养细胞未能充分发育，此值低于同期正常妊娠者，异位妊娠患者血清β-HCG无隔日倍增现象[3]。若后穹窿穿刺出血液或者积液后可测β-HCG，若其值高于患者静脉血清β-HCG，提示异位妊娠[4]。

2.3.3 动态复查盆腔B超

2.3.4 储备基础知识，遇到病人处理病情时不要慌张急躁，若生命体征平稳，可暂卧床补液暂不处理，观察病情变化。

2.3.5 若病情不明而需要手术治疗时，应谈话沟通，告知合并宫内妊娠可能性。

2.4 误诊后的处理对策 卵巢黄体破裂或者黄体囊肿破裂出血多为自限性，出血量较少超过500ml，病情允许的话完全可以保守治疗，但是如果出血多甚至出现休克症状，还是应该及时手术止血。如果发生误诊，手术中发现黄体破裂后应该清除积血，缝合止血[5]。术后视患者是否要求继续妊娠决定下一步处理方案。若患者不要求妊娠，沟通病情后终止妊娠。若患者要求继续妊娠，给予黄体支持治疗，口服微粒化黄体200mg，bid，至孕10周，若胚胎发育良好，逐渐减量停药。

3 小 结

孕早期黄体破裂与异位妊娠临床表现相似，极易误诊，应在诊断异位妊娠时考虑有无黄体破裂，病情允许时可给予保守治疗，观察病情变化；若急诊手术后发现误诊，应及时补充孕激素防止流产。黄体实质内的黄体细胞主要合成孕激素，膜黄体细胞位于黄体外周并随血管内折，主要合成雄激素，经黄体颗粒细胞芳香化作用后，形成雌激素。孕激素可通过与Ca2+结合，提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠，孕激素调节母胎免疫耐受，孕7周前黄体切除可导致流产；雌激素并不是维持妊娠所必须的激素，但黄体雌激素分泌对维持孕酮、促进正常子宫内膜分泌转换有重要作用。黄体雌激素分泌不足，可引起不孕或早期妊娠流产[6]。我们两例要求继续妊娠患者一例妊娠成功，足月顺产一男婴，健康存活；而另外一例同样口服孕激素的患者出现流产，考虑原因虽不排除胚胎自身发育异常或者其他原因所致，但是与黄体破裂、手术损伤导致的激素水平变化密切相关，提示以后临床若遇到同类患者，应更详细检查，参考患者血清雌、孕激素值补充治疗，必要时应补充雌激素。