我国精神障碍患者社会保障制度研究

唐 婷

(广东财经大学,广东 广州 510320)

一、精神障碍的概念及精神障碍患者社会保障的必要性

(一)精神障碍的概念

精神障碍(Mental Disorder)一词最早起源于古希腊,古代的美索不达米亚人认为精神障碍的症状是由于某种特定神灵而引发产生的。随着人类对精神障碍的不断探索和现代医学技术的进步,精神障碍的神秘面纱终于被揭开。Bolton和 Derek (2008)认为精神障碍是一种行为或精神模式,会导致个人功能严重受损。世界卫生组织从精神障碍的表现特征上解释其具有持久性、复发性及缓和性等。我国对精神障碍的研究根基薄弱,学术界对精神障碍的定义长期不统一,直到2013年《中华人民共和国精神卫生法》(以下简称《精神卫生法》)出台并规定,精神障碍是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。严重精神障碍是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识,或者不能处理自身事务的精神障碍。可从广义和狭义角度对精神障碍展开讨论,广义精神障碍是指各种精神疾病的总和,而狭义的精神障碍特指心理方面的疾病。本文研究的概念特指广义上的精神障碍。

(二)精神障碍患者社会保障的必要性

1.精神障碍患者属于社会中的弱势群体。所谓弱势群体,是指在经济活动中往往受到社会排斥的人群。著名政治哲学家乔纳森·沃尔夫在《弱势群体》中提出“优先考虑弱势群体”的平等主义理论,提倡弱势群体的优先性,希望政府给予的政策在短期内能够帮助弱势群体改变困境,并侧面从社会不平等的现象来阐述社会平等的内涵。精神障碍患者是容易被公众辨别的弱势群体,但是因其自身所具有的发病特性往往会受到歧视等不公平待遇，主要由以下两方面原因造成：一是社会成员对精神障碍普遍缺乏科学的认识。何祖才、王文伶(2016)针对在校医学生从对精神疾病知识的了解及对精神障碍患者的态度等方面进行了调查,结果显示在校医学生的精神卫生知识欠缺且对精神障碍患者的主观意识过强。由此可见,在一定程度上可以反映公众对精神障碍患者的片面认知根深蒂固,一时难以完全消除对精神障碍患者的误解。二是社会中屡见不鲜的重型精神障碍患者刑事案件给公众造成一定程度的恐慌,从而刻意疏离甚至孤立精神障碍患者,使精神障碍患者在社会上逐渐边缘化。

2.为精神障碍患者提供社会保障是维系社会稳定的需要。我国著名社会保障学家郑功成教授提出： “社会保障是国家依法强制建立的、具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统。”我国精神障碍患者基数日益庞大,精神障碍患者在病情的影响下社会工作能力下降甚至丧失,无法维系自己的基本生活需要,仅仅依赖家庭维系其生存及疾病治疗,从而使不少精神障碍患者家庭因病致贫甚至最后放弃治疗。这对政府制定特殊的精神障碍患者社会保障制度提出了新的要求,也可促进我国精神卫生事业的发展。

二、精神障碍患者社会保障制度的现状与问题

(一)精神障碍患者社会保障制度的现状

根据我国现行有关精神障碍患者社会保障政策规定,精神障碍患者的权益保障内容主要包括社会保险、社会救助和社会福利等。尤其在精神卫生医疗保障政策方面,我国各省市区积极响应2015年由多部委印发的《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》,因地制宜地确定了符合当地实际发展状况的精神卫生医疗目标,制定了健全精神障碍患者医疗救治救助制度的地方政策。具体而言,从患者管理角度加强对精神障碍患者的登记及规范化管理服务,以北京市和山西省为典范；在扩大精神障碍患者的医疗资源方面以江苏省为代表,强调增加精神病专科医院及执业医生的规模；而广东省提出全省覆盖精神障碍社区康复机构及向社会组织购买提供精神障碍患者的康复服务；在预防精神障碍及咨询方面,江西省在超过两百万人口以上的市区开通心理援助专线,大力普及心理健康知识；在针对严重精神障碍患者医疗保障方面,以云南省为代表，强调将特定情况下的贫困精神障碍患者纳入医疗救助。

《中国卫生健康统计年鉴》对全国精神卫生机构的调查数据在一定程度上可以反映精神障碍患者社会保障制度的建设情况，如表1所示。我国精神卫生机构包括精神病专科医院、精神病防治所(站、中心)的财政补助收入及财政专项支出呈不断增加的趋势。2007—2017年,国家对精神病专科医院的财政补助从214 976万元增加到1 125 887万元,对精神病防治所(站、中心)的财政补助收入从1 156万元增加到8 767万元;精神病专科医院的财政专项支出也由49 398万元提高到462 921万元,精神病防治所(站、中心)的财政专项支出在2008—2015年呈逐年上升趋势,2016年之后财政专项支出呈下降趋势。

表1 2007—2017年精神卫生机构的财政补助收入与财政专项支出情况 单位:万元

数据来源:《中国卫生健康统计年鉴(2008—2018年)》

(二)精神障碍患者社会保障制度存在的问题

从理论上而言，精神障碍患者应与社会上其他群体一样享有政府提供的社会保障服务,但是由于精神障碍患者病情的特殊性、社会功能的退化等因素,精神障碍患者往往很难在学习以及工作中享受到与正常人同等的待遇,现行社会保障制度已经难以满足其需求。虽然2013年《精神卫生法》的实施弥补了精神卫生领域法律体系的空白,也针对精神障碍患者制定了相关社会保障政策,但我们必须要思考如何衔接精神障碍患者特殊社会保障制度与其他社会主体的传统意义上的社会保障制度,以及现行精神障碍患者社会保障制度存在的问题。

1.精神障碍患者社会福利制度的缺陷。精神障碍患者社会福利制度的缺陷表现在以下三个方面:

一是与其他社会主体存在不平等的福利权。精神障碍患者享有福利权利的不平等可以从划分为与其他社会成员福利权利的不平等和精神障碍患者归属城镇居民与农村居民差异化的福利看出。换句话说，就是精神障碍群体与其他群体的福利差异以及精神障碍患者群体内部城乡居民享有的福利不平等。首先,精神障碍患者与其他社会成员的差异本质在于精神障碍患者基于生理和心理的缺陷，在社会因素影响下导致无法胜任学习与工作,甚至丧失民事行为能力,无法享受到与正常人同等的社会福利。其次,精神障碍患者这一弱势群体内部也存在城乡差异的福利之分。追根溯源是由于中国社会福利设立之初就忽视了对农村居民及非集体单位的福利,从而导致存在城乡壁垒,进而使城乡精神障碍患者基本生活状况的差距进一步拉大,社会福利体制遗留的历史问题在精神障碍患者社会福利方面进一步锐化。福利的不平等既不利于社会的公平公正，也不利于整个社会和谐稳定发展。

二是精神障碍患者福利规模较小。据国家卫生服务调查15岁以上慢性病患病率可知,2013年调查地区居民慢性病中精神病患病率合计是3‰,其中城市地区精神病患病率是3.1‰,农村地区精神病患病率是3‰。截至2017年,我国仅有1 198个精神卫生机构,其中精神病专科医院的门诊诊疗人次统计有38 532 324人,精神病专科医院住院人数统计有2 023 553人。我国罹患精神障碍的患者已超过1亿人次,其中重型精神障碍患者已达到1 600万。显然,在当下精神卫生机构紧缺的背景下，日益增长的精神障碍患者的需求远远不能得到满足。

三是精神障碍患者福利经费短缺，未充分调动社会组织参与精神卫生事业。一方面表现在国家对社会福利的投入不足,2017年用于社会福利事业的经费占国内生产总值的比重仅占1‰左右,社会福利经费的投入水平与我国的经济发展水平不相匹配。另一方面,我国福利事业发展水平层次较低,未充分调动社会福利资源的有效配置,福利机构募捐及资金使用透明度不高、监管机制缺乏等阻碍了福利事业的发展。

2.精神障碍患者社会保险制度的缺陷。精神障碍患者社会保险制度的缺陷在我国的医疗保险制度中尤其突显。我国精神障碍患者医疗保障的差异存在于城乡之间和重型精神障碍与轻型精神障碍之间。城乡医疗保险差异是中国医疗保障制度遗留下的历史问题,实现城乡统一医疗保险制度是十九大提出的医疗改革的目标。此外,重型与轻型精神障碍患者的医疗保险报销比例差距较大,医疗保险政策向重型精神障碍患者倾斜,忽略了广大轻型精神障碍患者的自费医疗负担。我国从2009年起就将重型精神障碍患者的社会医疗服务管理纳入政府免费提供公共物品的范畴,而2016年进一步将重型精神障碍患者的医疗费用纳入基本医疗保险统筹。在医疗报销的范围与比例上,我国各省市的医疗保险制度各具特点,有的省份规定重型精神障碍患者仅在住院环节才能够享受到医疗报销,门诊医疗服务不能报销。有的省份规定重型精神障碍患者的门诊及住院费用都可以报销,但限制了最高报销比例。而轻型精神障碍患者的门诊药物治疗费基本上需要自费。

报销手续复杂繁琐也是阻碍精神障碍患者医疗保险效率的一大因素。我国精神卫生机构分布不均、专业精神卫生技术人员整体短缺,导致精神障碍患者异地就医现象屡见不鲜。尽管我国已出台异地就医报销政策,但是医疗报销手续繁琐、报销条件严苛等抬高了医疗保险的门槛,许多精神障碍患者未能真正享受到医疗保险带来的福利。而且诸多报销流程遵循先自费再报销的步骤,而经济条件不好的精神障碍患者可能因为贫困而放弃治疗,不利于保障他们的医疗权利。

3.精神障碍患者社会救助制度的缺陷。精神障碍患者的社会救助属于特殊对象的社会救助范围。针对符合规定条件的精神障碍患者实施社会救助行为主要存在以下不足：首先，精神障碍患者救助制度不健全,缺乏规范性行政法规文件,从而导致精神障碍患者的社会救助措施无法正常发挥。其次,精神障碍患者的社会救助标准低下。我国的社会救助经费存在严重短缺的事实,再加上精神障碍患者长期处于被政府忽视的位置,日益增长的精神障碍患者社会救助需求与政府社会救助供应的不平衡导致的结果就是精神障碍患者的社会救助标准极其低下。最后,精神障碍患者的社会救助范围有限。《精神卫生法》中仅指出，重型精神障碍患者的抚养义务人无经济能力时，可享受到民政部门提供的社会救助服务,而其他重型精神障碍患者存在困难事实的情况下,可享受到临时救助服务。

三、我国精神障碍患者社会保障制度的创新

为了完善我国精神障碍患者社会保障建设,加快推进我国精神卫生工作的进程,应结合我国当前精神障碍患者的现实状况与特点,对我国精神障碍患者社会保障制度进行创新。

(一)强化我国精神障碍患者社会保障制度的顶层设计

紧紧围绕《精神卫生法》中发展精神卫生事业的核心,重视心理健康及精神障碍群体,结合我国精神障碍患者的现实特征,维护精神障碍患者这一弱势群体的社会保障权益。同时秉持平等的思想观念,将精神障碍患者保障体系的内容进行科学研究与合理分类,既要照顾到重型精神障碍患者，也要兼顾到轻度的精神障碍患者的权益,在社会保险、社会福利以及社会救助等方面更大可能地满足精神障碍患者的需求。权益的保障离不开财政资金的支持,财政支出预算资金的切实到位是保障平稳运行的基础。既要保证预算的合理分配和使用，也要避免不必要的支出浪费,这就需要根据我国各地区精神障碍患者的真实情况给予合理科学的财政预算安排。厘清精神障碍患者的社会保障与普通社会保障的关系,从我国精神障碍患者人口基数、结构特征、家庭背景等方面出发,制定既符合当下国情又满足精神障碍患者现实基本需求的社会保障体系目标,逐步完善我国弱势群体的社会保障体系。

(二)完善精神障碍患者社会保障的主要项目

对于精神障碍患者而言,最需要帮助的环节是在治疗和康复以及稳定期的回归社会工作生活阶段,这与我国的医疗保险、社会福利制度等密切相关。我国目前比较侧重的是重型精神障碍患者的医疗保障政策,而针对老年痴呆、抑郁症及焦虑症等常见精神障碍疾病的干预则需要加强。要尽快将常见的普通精神障碍疾病纳入到医保范围,扩大医疗保险可报销药物的数量和种类,对精神类药物的价格进行管制。各地区可以根据当地的实际情况,对重型精神障碍患者的基本信息进行实名联网登记管理,但要注意保护患者的隐私。从医疗保险的角度考虑,可以从精神障碍患者的实际就医特点出发,运用灵活、机动的医疗保险方式。针对精神障碍患者异地就医的,若在异地参加当地社保,可以采取在实际就医地的报销标准准予报销;若在异地没有参加当地社保,可以先在实际就医地报销一定的额度，再回到原来的医保地进行二次报销,可以缓解精神障碍患者治疗的资金压力。针对稳定期或者康复期的精神障碍患者就业问题,可以对吸纳此类群体就业的单位或企业,给予一定税收优惠政策。除了在生活上给予精神障碍患者一定的优待外,也需要加大对精神障碍这一疾病的宣传,普及科学的知识,尽可能降低对精神障碍患者的歧视。对于重型精神障碍患者,可以参照残疾人社会保障权益政策,对其进行适当的照顾。从供给侧层面上,针对生产精神类药物的厂商给予一定的税收优惠政策,鼓励制药企业的创新及自主研发性,在自主研发上加计扣除减少企业的成本。在社会救助方面,针对精神障碍患者康复后的就业问题,给予接纳的企业一定的税收优惠政策,可参照残疾人的税收优惠政策,以减少精神障碍患者与社会脱节,提高精神障碍患者的社会参与度,保持一种良性的社会互动,维持社会劳动力的持续稳定。此外,有重型精神障碍患者的家庭,可以考虑从直系亲属的个人所得税附加扣除项目上扣除实际支付的医疗支出,旨在减轻家庭负担,促进社会的良性稳定发展。

(三)扩大精神障碍患者社会保障参与者的覆盖面

精神障碍患者的社会保障主体仅靠政府这个牵头人的作用是相当有限的,我国资源分布不均、区域发展不均衡的现实国情,要求在发展精神卫生事业上还需要家庭、社会团体组织及市场的参与。借鉴国外的先进经验,通过社区团体组织、慈善组织等“圈子”将精神障碍患者联系起来,让精神障碍患者找寻到认同感及归属感,有利于促进精神障碍患者的康复及稳定。市场在资源配置中处于决定性作用,推进精神卫生事业的产业化是适应新时代的需求。

(四)推进精神障碍患者社会保障的全国统筹

首先,要建立全国规范统一的精神障碍患者社会保险制度。国家要重视对精神障碍患者社会保障金的把控,将其预算科目单独立项进行统一专项管理,扩大精神障碍患者参与保险的覆盖面,除了现有的基本医疗保险制度外,可再提高保险的统筹层次。加快建立并推进全国联网精神障碍患者社会保险信息系统,确保每个重型精神障碍患者拥有一张社会保险卡和社会保险号,还可对重型精神障碍患者增设一个残疾人卡,方便其社会保险能够在不同城市、不同单位之间衔接。其次,要针对精神障碍患者社会保障在我国各地之间及各省份之间建立统筹制度及长效机制。既要确保精神障碍患者社会保障在各省份间财政统筹的投入量,也要同时建立监管机制对其进行监督,以防在精神障碍患者社会保障财政方面政府缺位的现象,切实保障精神障碍患者在社会保险、社会救济、社会福利等方面享有的权益。