声触诊组织量化成像评价注射A型肉毒毒素治疗脑卒中后前臂旋前肌痉挛肌肉硬度改变

谭贤愧，刘明辉，刘秀梅，刘 洋，兰 义，杨祖荣

(1.中南大学湘雅二医院超声科，2.康复科，湖南 长沙 410011)

我国脑卒中患者约69%可出现上肢远端痉挛，多表现为上肢屈肌群痉挛[1]，如不积极治疗，可致痉挛肢体永久性肌张力增高、顽固性疼痛或运动模式异常，影响患者生活质量。近年来，注射A型肉毒毒素被认为是治疗肌肉痉挛最有效的方法之一，临床主要利用康复评定指标对其疗效进行评价，如改良Ashworth量表(modified Ashworth scale， MAS)，主要依靠主观评估，不能客观评定肌肉的动态变化。MR弹性成像技术可以提供放松状态和牵拉状态下肌肉的机械特性信息，但高成本和成像时间较长使其应用受限[2]。声触诊组织量化成像(virtual touch tissue imaging quantification， VTIQ)也称第3代声脉冲辐射力(acousticradiation force impulse， ARFI)技术，将相对弹性变化与定量弹性信息整合在同一帧图像内，能获得更精确的横向剪切波速度(shear wave velocity， SWV)。目前此技术已用于评定脑瘫患者的肌肉特性[3]。本研究采用VTIQ测定注射A型肉毒毒素治疗脑卒中后前臂旋前肌痉挛前后的肌肉SWV值，旨在为疗效评估及预后评定寻求一种简便易行的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月—2018年5月因脑卒中后前臂旋前肌痉挛而于我院接受A型肉毒毒素注射治疗的31例患者，男20例，女11例，年龄 21～55岁，平均(35.6±2.7)岁；病程0.5～3.0年，平均(2.15±0.37)年。纳入标准：①脑卒中患者，病程≥6个月，初次发病，单侧病灶；②CT或MRI可见病灶；③靶肌肉(旋前圆肌、旋前方肌)肌张力高，MAS≥2级；④无认知功能障碍。排除标准：①既往有A型肉毒毒素过敏史或注射史；②妊娠或哺乳期患者；③合并心、肝、肾等重要脏器疾病或存在感染等；④近期服用某些加重神经肌肉连接点传递障碍药物(如吗啡、奎宁等)；⑤上肢关节挛缩固定。注射A型肉毒毒素后原治疗方案保持不变，可以认为疗效由局部注射A型肉毒毒素产生。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S3000超声成像仪，配备VTIQ功能，9L4探头，频率4～9 MHz。嘱患者仰卧，在其肌肉松弛状态下行常规二维超声及VTIQ检查。使探头方向与前臂中线垂直，显示旋前圆肌橫截面，旋前方肌肌纤维走行与探头纵轴方向平行，观察肌肉回声及束膜和周围深、浅筋膜等结缔组织的连续性。调节增益和最佳图像状态后，启动VTIQ模式，分析VTIQ质量及速度模式图。VTIQ质量模式下绿色—黄色—红色代表VTIQ图像质量由高到低，绿色且均匀分布代表该区域图像质量最高，于绿色均匀分布区域测量横向SWV。VTIQ速度模式下红色—黄色—绿色—蓝色表示质地由硬到软。嘱患者屏气，由小至大逐步调整SWV量程(最大为10 m/s)，至背景呈现淡蓝色或淡绿色，将ROI放置于患侧和健侧前臂旋前圆肌、旋前方肌的不同区域，大小为5 mm×5 mm，每次放置6～9个ROI，记录SWV数值并计算平均值[4]。以上VTIQ检查在A型肉毒毒素注射前和注射后1个月内由同1名超声科主治医师完成，对同一患者，复查时尽量将ROI放置于相同位置。

1.3 A型肉毒毒素注射方法 A型肉毒毒素使用前以生理盐水稀释。对于前臂旋前肌痉挛患者，参考文献[1]推荐方法：嘱患者仰卧、上肢放松；在超声引导下，穿刺旋前圆肌、旋前方肌肌腹，回抽无回血即可注入A型肉毒毒素，每次选择1～2个注射点，每次注射总量为100～200 U[5]。

1.4 肌张力评分 由同1名康复科主治医师采用MAS方法评价上肢肌张力情况，评价时间与超声检查时间相隔不超过30 min[6]，MAS 1级为1分，1+级为2分，2、3、4级分别对应为3、4、5分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。首先对计量资料行正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布者以±s表示。采用配对t检验比较治疗前后及患侧与健侧SWV。对治疗前后MAS评分采用配对资料设计的Wilcoxon秩和检验进行比较。以Spearman相关系数评价SWV与MAS评分的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTIQ速度图表现 治疗前患侧旋前圆肌VTIQ速度图以黄绿为主，且分布不均匀；治疗后VTIQ速度图以绿色为主，分布较均匀；见图1。

2.2 SWV比较 治疗前患侧旋前圆肌SWV值高于健侧(P=0.005)，而旋前方肌患侧与健侧间SWV值差异无统计学意义(P=0.079)。治疗后患侧旋前圆肌、旋前方肌SWV值与健侧比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后患侧旋前圆肌、旋前方肌SWV值均小于治疗前，差异有统计学意义(P均<0.05)。治疗前后健侧旋前圆肌、旋前方肌SWV值差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.3 治疗前后MAS评分比较 治疗前后患侧上肢MAS评分差异有统计学意义(Z=-2.252，P=0.024)，见表2。

2.4 相关性分析 松弛状态下，治疗前患侧上肢肌张力MAS评分与治疗前患侧旋前圆肌的SWV值呈正相关(rs=0.629，P<0.001)，与患侧旋前方肌的SWV值无明显相关性(rs=0.252，P=0.172)。治疗后患侧上肢肌张力MAS评分与治疗后患侧旋前圆肌的SWV值呈正相关(rs=0.653，P<0.001)，与患侧旋前方肌的SWV值无明显相关性(rs=0.083，P=0.659)。

3 讨论

临床治疗脑卒中后上肢痉挛较其他中枢神经系统疾病(如脑瘫)所致痉挛更为困难。上肢痉挛中，以前臂旋前肌痉挛模式最常见[7]。近年来，注射A型肉毒毒素被认为是治疗脑卒中后局部肌肉痉挛最有效的方法之一[8]。A型肉毒毒素的作用机制是抑制乙酰胆碱释放，对肌肉起化学性去神经作用[9]。理论上A型肉毒毒素作用于神经肌肉接头处的运动终板区域，实际上毒素会轻微弥散，因此有学者[10]认为将A型肉毒毒素注射到靶肌肉的肌腹即可起到治疗作用。本研究采用超声引导定位，将A型肉毒毒素注射于旋前圆肌、旋前方肌肌腹，并尽量避开靶肌旁的血管或神经组织[11]。

VTIQ能直观显示取样框内不同硬度的区域，测量速度为0.5～10 m/s，可在同一帧速度图像上同时测量多组SWV数据，更加准确地反映ROI的硬度[12]。傅晓红等[4]对比分析健康体检者和多发性肌炎/皮肌炎患者的VTIQ结果，发现多发性肌炎/皮肌炎患者因组织硬度稍高，其双侧大腿内、外、前、后、侧肌群的最大SWV、最小SWV及平均SWV均高于对照组。李素淑等[13]在对正常健康成年人跟腱弹性的检查中发现VTIQ具有良好的可重复性。VTIQ通过浅表超声探头发射声波，在受检组织深部经声辐射力聚焦而产生剪切波[14]。Jenkyn等[15]采用机械振动装置探测剪切波沿肌肉传导的变化，发现随着肌张力增加，频率未变时SWV增大。脑卒中后瘫痪肢体出现痉挛，肌张力呈持续增高状态，使痉挛肌肉的SWV值增大。本研究结果显示，松弛状态下，脑卒中后前臂旋前肌痉挛患者患侧旋前圆肌SWV值大于健侧，与Jenkyn等[15]的研究结果相符。

表1 治疗前后旋前圆肌、旋前方肌SWV比较(m/s，±s，n=31)

表1 治疗前后旋前圆肌、旋前方肌SWV比较(m/s，±s，n=31)

时间点旋前圆肌健侧患侧t值P值旋前方肌健侧患侧t值P值治疗前4.60±1.046.74±1.603.0300.0054.83±0.916.04±1.432.8040.079治疗后4.67±0.945.73±1.710.6950.5834.79±0.835.02±1.330.7530.637t值0.808-10.142——-0.827-2.457——P值0.4260.001——0.5290.024——

图1 脑卒中患者，男，35岁，A型肉毒毒素治疗前后旋前圆肌二维超声图及VTIQ速度模式图 A.治疗前二维超声图示肌肉结构较模糊； B.治疗后二维超声图示肌肉结构饱满度好，肌束结构清晰； C.治疗前VTIQ速度图以黄绿为主，分布不均匀； D.治疗后VTIQ速度图黄色部分较治疗前减少，绿色部分较治疗前增多，分布较均匀

时间点1分2分3分4分5分治疗前0013144治疗后161275

脑卒中后肌痉挛患者中，上肢屈肌群和下肢伸肌群痉挛甚为常见。前臂旋前肌痉挛模式常与肘屈曲异常模式并存，涉及肌肉为旋前圆肌和旋前方肌。本研究结果显示，注射A型肉毒毒素治疗后1个月，松弛状态下患侧旋前圆肌、旋前方肌SWV值与健侧比较差异无统计学意义，提示A型肉毒毒素治疗改善了患侧肌肉痉挛程度；治疗前后比较，治疗后松弛状态下患侧旋前圆肌、旋前方肌SWV值均小于治疗前，提示A型肉毒毒素治疗后痉挛肌肉肌张力下降。

本研究采用MAS评分评价A型肉毒毒素治疗前后患侧上肢的肌张力，结果显示，A型肉毒毒素治疗前后患侧上肢MAS评分差异有统计学意义(P=0.024)，提示A型肉毒毒素治疗可改善脑卒中后肌肉痉挛状态，降低肌张力；松弛状态下患侧旋前圆肌治疗前后的SWV值和MAS评分均呈正相关(rs=0.629、0.653，P均<0.05)，而患侧旋前方肌治疗前后的SWV值和MAS评分均无明显相关性(rs=0.252、0.083，P均>0.05)，其原因可能是前臂旋前时主要依赖强有力的旋前圆肌，旋前方肌仅起辅助作用。

本研究的局限性：①A型肉毒毒素注射后起效时间有所不同[16]，本研究仅评价了治疗1个月后的SWV，应增加治疗后复查时间，获得SWV值的变化趋势；②因旋前圆肌和旋前方肌肌肉走行方向和上臂长轴有一定夹角，放置ROI时涵盖周围深浅筋膜不可避免，有可能影响肌肉的SWV结果；③样本量较少，缺乏拉伸状态下的肌肉SWV值数据。

总之，VTIQ可定量提供肌肉硬度SWV值，灵活、便利、可重复性好，可用于评价注射A型肉毒毒素治疗脑卒中后肌肉痉挛的疗效。