腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎22例体会

曹晓龙　赵正平　朱桂祥

[摘要]目的 探讨腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎的安全性和可行性。 方法 回顾性分析我院2015年4月～2017年4月行腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎22例患者的临床资料，对根部坏疽穿孔型阑尾炎患者临床资料进行分析总结。 结果 22例患者中，20例成功行腹腔镜下阑尾切除术，腹腔镜切除率为90.9%（20/22），2例中转开腹，中转开腹率为9.1%（2/22），所有患者均痊愈出院，平均手术时间为（82.4±18.0）min，平均住院时间（6.5±1.22）d。5例患者术后出现腹泻、腹胀症状，均保守治愈，无术后出血、残端漏、腹腔感染等严重并发症。 结论 腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎是安全可行的。

[关键词] 腹腔镜;阑尾炎;根部坏疽穿孔;阑尾切除术

[中图分类号] R656.8         [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）34-0051-03

Laparoscopic treatment of 22 cases of root angrene perforated appendicitis

CAO Xiaolong   ZHAO Zhengping   ZHU Guixiang

Department of General Surgery，Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing   210028，China

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic treatment of root gangrene perforated appendicitis. Methods The clinical data of 22 patients with root gangrene perforated appendicitis treated by laparoscopic surgery from April 2015 to April 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The clinical data of patients with root gangrene perforated appendicitis were analyzed and summarized. Results Of the 22 patients，20 cases underwent laparoscopic appendectomy successfully，and the rate of laparoscopic resection was 90.9%（20/22），and 2 cases were converted to open abdominal surgery. The conversion rate to open abdominal surgery was 9.1%（2/22）. All patients were discharged from hospital. The average operation time was （82.4±18.0） min， and the average hospital stay was（6.50±1.22）days. Five patients developed diarrhea and bloating symptoms after surgery，which were conservatively cured. There were no serious complications such as postoperative bleeding，stump leakage，and abdominal infection. Conclusion Laparoscopic treatment of root gangrene perforated appendicitis is safe and feasible.

[Key words] Laparoscopy; Appendicitis; Root gangrene perforation; Appendectomy

急性闌尾炎是普外科常见的急腹症之一，当疾病被确诊为急性阑尾炎之后，应首先考虑手术治疗，若急性阑尾炎确诊之后，不行手术治疗，经保守治疗后，绝大部分有再发急性阑尾炎可能，或转归为慢性阑尾炎。传统的开腹阑尾切除术的手术方式已成为非常成熟的手术方式，但与腹腔镜阑尾切除术相比，存在手术切口大、术中寻找阑尾困难、探查其他脏器局限、术后恢复时间长等缺点。根部坏疽穿孔型阑尾炎属于急性坏疽穿孔型阑尾炎的特殊类型[1，2]，其根部处理较困难，术后易发生残端漏、腹腔感染等严重并发症，以往曾被视为腹腔镜下手术治疗的禁忌证[3]，因此多采取开腹阑尾切除术。腹腔镜具有视野暴露清楚、创伤小、恢复快、并发症少等优点，腹腔镜下阑尾切除术已成为治疗阑尾炎的首选方法[4，5]。随着腹腔镜手术技术的日益成熟，一些特殊类型的阑尾炎包括根部坏疽穿孔型的阑尾炎，也可选择在腹腔镜下手术治疗[6，7]。本研究回顾性分析了我院普外科自2015年4月～2017年4月收治的根部坏疽穿孔型阑尾炎22例患者的临床资料，以探讨腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎的安全性和可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年4月我院普外科行腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎的22例患者，其中男13例，女9例，平均年龄（35.3±1.3）岁，发病至手术时间间隔为8～72 h，术中均留置腹腔引流管，术后48～72 h复查B超提示无积液后拔除。两组患者诊断为急性坏疽穿孔性阑尾炎，无药物过敏史、精神疾病及其他病史者，患者自愿积极参与本次研究。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  22例患者均采用全麻下气管插管，仰卧位。脐上做1 cm弧形切口作为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，右锁骨中线平脐做1 cm切口置入10 mm Trocar作为主操作孔，耻骨联合与脐连线中点左侧做0.5 cm切口置入5 mm Trocar作为辅助操作孔，调整体位为头低脚高位，右侧抬高15°～30°，探查腹腔诊断为根部坏疽穿孔型阑尾炎，吸净脓液，分离阑尾周围粘连组织，阑尾抓钳提起阑尾，小纱布置于阑尾后方蘸吸阑尾腔内脓液和粪石等污染物，阑尾系膜帆形展开，超刀或者电凝钩贴近阑尾由远而近离断阑尾系膜至阑尾根部，根据阑尾坏疽穿孔程度的不同，分别采取不同方法处理阑尾根部，离断阑尾，将阑尾、污染物、纱布等置入标本袋取出。右髂窝放置引流管，退出器械，排空气腹，依次缝合切口。

1.2.2 根部坏疽穿孔的处理方法  ①阑尾近根部坏疽穿孔（距阑尾根部仍有大于0.5 cm），阑尾根部距盲肠壁仍有0.3 cm左右的完整段，7号丝线结扎阑尾根部，紧贴穿孔处下方离断阑尾，残端碘伏消毒，3-0可吸收缝线荷包缝合包埋残端。②阑尾根部粪石嵌顿所致的根部部分坏疽穿孔（距阑尾根部小于0.5 cm），阑尾根部距盲肠壁已无完整段，7号丝线无法可靠结扎阑尾根部。先将嵌顿粪石挤出，置于标本袋中以免污染且方便取出，根部离断阑尾，残端敞开碘伏消毒，残端3-0可吸收缝线8字缝合，外加浆肌层包埋缝合，并用肠脂垂或大网膜覆盖。③阑尾根部完全坏疽，但近根部的盲肠壁水肿未见坏疽，完全清除坏疽的坏死失活组织，并置于标本袋中以免污染且方便取出，残端敞开碘伏消毒，3-0可吸收缝线全层间断缝合2～3针，进出针距根部约0.5 cm，注意避免缝线切割损伤肠壁，打结后并用肠脂垂或大网膜覆盖残端。④阑尾根部完全坏疽，且累及近根部的部分盲肠壁，考虑腹腔镜下手术时间延长及安全性等问题，遂经右侧腹直肌切口，中转进腹，行阑尾切除及盲肠部分切除术。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用频率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者中2例患者因根部坏疽严重累及盲肠而行中转开腹手术，其余20例均在腹腔镜下成功完成手术。22例根部坏疽穿孔型阑尾炎腹腔镜切除率为90.9%（20/22），中转开腹率为9.1%（2/22）。平均手术时间（82.4±18.0）min，平均住院时间（6.50±1.22）d。5例患者术后1～3 d出现腹泻、腹胀症状，经禁食、加强抗炎补液、督促早期下床等保守治疗治愈，无术后出血、残端漏、腹腔感染等严重并发症。20例腹腔镜手术中，阑尾近根部坏疽穿孔12例，阑尾根部粪石嵌顿所致的根部部分坏疽穿孔5例，阑尾根部完全坏疽但近根部的盲肠壁水肿未见坏疽3例;其余2例阑尾根部完全坏疽且累及近根部的部分盲肠壁。

3 讨论

临床急性阑尾炎患者多表现为腹部或脐周疼痛，经数小时转移为右下腹痛，伴有畏寒发热、头晕、恶心等症状。急性炎症退去后也可导致阑尾慢性炎症，长时间存在于腹部的炎症可导致阑尾水肿，出现肠粘连症状，治疗不及时会导致阑尾坏疽，增加手术的风险，对身心造成伤害。阑尾管腔阻塞是引起阑尾炎的最常见原因，阑尾开口处的粪石引起的阻塞尤为常见，粪石压迫会加剧局部的血运障碍，从而导致坏疽穿孔，穿孔部位多在阑尾根部[8，9]，因此根部坏疽穿孔的阑尾炎临床并不少见。急性坏疽穿孔性阑尾炎发病病程急，一般在阑尾黏膜下层与阑尾黏膜表层发炎居多，炎症逐渐延缓达到体层，促使阑尾发生病变坏死和穿孔。开腹手术术后不好护理，恢复期慢。腹腔镜手术具有手术创伤小、術后恢复快等优点，在临床上的应用效果更好，被广大患者所接受，因此，在外科手术治疗急性阑尾炎的手术方式中多数患者会优先选择微创手术。大多数腹腔镜下阑尾切除手术并不复杂，但对于少数阑尾炎症重且合并根部坏疽穿孔的阑尾炎，行腹腔镜手术时，操作复杂、难度较大，尤其是阑尾根部镜下处理困难，容易出现术后肠瘘等严重并发症，一般采取中转开腹。随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎已成为可能[10]。

腹腔镜下操作的关键步骤是阑尾残端及系膜的处理，阑尾根部的处理尤为关键[11，12]，阑尾根部处理是手术的重要环节，常因根部处理不当，发生术后残端漏。当在腹腔镜阑尾切除术中遇到阑尾根部坏疽穿孔时，首先要镜下观察穿孔部位距阑尾根部的距离，判断阑尾残端距根部有无完整段，然后根据根部坏疽穿孔的程度和范围不同而采取相应的处理方法。若阑尾坏疽穿孔处近盲肠壁段阑尾完整，盲肠壁水肿不明显，可以直接用套扎线靠近盲肠壁套扎2道，用力要适合，切除阑尾，电灼阑尾残端黏膜，防止阑尾残端分泌黏液，形成囊肿。由于阑尾根部坏疽穿孔，容易离断，术中可适当游离回盲部使回盲部提高，尽量少提拉阑尾，对于阑尾根部仍有部分完整段能够结扎，尽量7号线结扎后做荷包缝合包埋。对于阑尾根部无法满意结扎的病例，可先在根部离断阑尾，然后用可吸收缝线8字缝合阑尾残端处盲肠壁，注意盲肠壁炎症水肿严重时，打结时切勿过度收紧，缝线的切割作用会将水肿的盲肠壁组织撕裂，导致缝合失败，术后容易引起粪瘘的发生，因此对术者腹腔镜下缝合打结技术提出了较高的要求。对于根部坏疽累及盲肠壁的病例，分离过程中容易造成肠管的损伤，为减少术后并发症的发生，应及时中转进腹。

腹腔镜下坏疽穿孔型阑尾炎术中是否应进行冲洗仍有争议。腹腔镜治疗坏疽穿孔型阑尾炎，操作空间大、视野宽广，术中冲洗具有一定优势。坏疽穿孔型阑尾炎所致的腹膜炎，腹腔彻底冲洗是降低腹腔感染的重要因素。有研究认为实施定点、准确、短促的冲洗，可避免炎症扩散。冲洗时应调整患者体位，冲洗前，应将冲洗部位放在低位，且每次冲洗的液体量不宜太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向腹腔其他部位导致腹腔污染，冲洗后应尽量将冲洗液吸净[13]。对于根部坏疽穿孔型阑尾炎，阑尾周围炎症重，应置腹腔引流管，以便于观察术后出血及瘘。本研究中22例患者均术中放置腹腔引流管，术后48～72 h复查B超提示腹腔无积液后拔除。

腹腔镜手术成功率的提高与阑尾根部穿孔坏疽的严重程度及熟练的腹腔镜下操作技术密切相关[14]，根部坏疽穿孔型阑尾炎手术复杂程度远高于普通类型的阑尾炎，术者必须具备丰富的腹腔镜经验，熟练的腹腔镜下缝合结扎技术，针对术中遇到的不同情况，采取不同的根部处理缝合方法，从而减少甚至避免术后残端漏的发生[15]，但术中如判断阑尾根部坏疽穿孔严重及阑尾残端处理不可靠，不宜盲目自信，应及时中转进腹[16，17]。在手术的过程中，应将降低患者损伤放在第一位，及时中转手术是一种选择而不是失败的结果。在进行手术之前医生应与患者进行充分沟通，在手术过程中判断是否应中转，将手术风险降到最低。总之，腹腔镜下治疗根部坏疽性阑尾炎，手术创伤小、安全性高、术后并发症少、肠道功能恢复迅速、承受痛苦少，有利于患者的康复。加深对腹腔镜下治疗根部坏疽穿孔型阑尾炎的认识，将更好地体现腹腔镜在阑尾炎治疗中的应用优势。

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（收稿日期：2019-03-15）