原发性胆汁性肝硬化中医辨证分型与病理特点的关系

2019-02-20王笑

中国现代医生 2019年34期

王笑

[摘要] 目的探討原发性胆汁性肝硬化中医辨证分型与病理特点之间的关系。方法选取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原发性胆汁性肝硬化患者作为研究对象，对其进行中医辨证分型，并行肝组织活检，通过分析病理诊断及分期，研究两者之间的相关性。结果（1）20例原发性胆汁性肝硬化在病理诊断分型中，Ⅰ期7例，占35%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%;（2）原发性胆汁性肝硬化患者的发病位置最常见的为肝（14例、占70.0%），其次是脾（7例、占35.0%）和胃（5例、占25.0%）;（3）原发性胆汁性肝硬化患者整体上表现为面色黄、体型偏瘦，舌苔以淡红色和红色为主，舌质正常，嫩舌比较常见，舌苔以少苔和薄苔为主，脉象以细脉和弦脉为主，综合为肝肾阴虚的症状比较多;（4）肝郁脾虚证的病理诊断分布状况依次为Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有显著性差异（P<0.05），但Ⅲ期与Ⅳ期之间分布无显著性差异（P>0.05）;湿滞血瘀证的病理诊断分布状况Ⅲ期>IV期>Ⅰ期、Ⅱ期，有显著性差异（P<0.05），但Ⅰ期与Ⅱ期之间分布无显著性差异（P>0.05）;肝肾亏虚证的病理诊断分布状况Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期比较，无显著性差异（P>0.05）。结论（1）原发性胆汁性肝硬化病理分期中以Ⅰ、Ⅱ期分布为主，占半数以上，这与早期肝活检率高有关;Ⅲ期、Ⅳ期因临床出现肝硬化并发症活检率低;（2）Ⅰ、Ⅱ期病变以肝郁脾虚证为主证;Ⅲ期、Ⅳ期以湿滞血瘀证为主证;肝肾亏虚证在各期病理诊断中的分布无显著性差异。

[关键词] 原发性胆汁性肝硬化;中医辨证分型;病理诊断;病理特点;相关性

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）34-0014-04

Relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis

WANG Xiao

Department of Gastroenterology， Pingxiang People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis. Methods Twenty patients with primary biliary cirrhosis admitted to our hospital from April 2017 to July 2019 were selected as the study subjects. The subjects were classified according to TCM syndrome differentiation and liver biopsy was performed. The pathologic diagnosis and stage classification were analyzed to study the correlation between them. Results ①Twenty cases of primary biliary cirrhosis were classified according to pathology diagnosis， among which 7 cases were in the period Ⅰ， accounting for 35.0%; 7 cases were in period Ⅱ， accounting for 35%; 4 cases were in period Ⅲ， accounting for 20.0%; 2 cases were in period Ⅳ， accounting for 10.0%. ②The most common location of primary biliary cirrhosis was liver （14 cases， accounting for 70.0%）， followed by spleen （7 cases， accounting for 35.0%） and stomach （5 cases， accounting for 25.0%）. ③Patients with primary biliary cirrhosis generally appeared sallow and thin. The tongue coating of the patients was mostly pink and red. The tongue quality was normal， and tender tongue was more common. The tongue coating of the patients was mostly little and thin. The pulse conditions were mostly thready pulse and taut pulse. Overall， the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney was more common.④The pathologic diagnosis stage distribution of liver depression and spleen deficiency was stage Ⅰ>stage Ⅱ>stage Ⅲ and Ⅳ， with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅲ and stage Ⅳ （P>0.05）. The pathologic diagnosis stage distribution of dampness stagnation and blood stasis was stage Ⅲ>stage Ⅳ>stage Ⅰ and Ⅱ，with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅰ and stage Ⅱ（P>0.05）. There were no significant differences of pathologic diagnosis stage distribution of liver and kidney deficiency among stage Ⅰ，Ⅱ，Ⅲand Ⅳ（P>0.05）. Conclusion ①The pathological stages of primary biliary cirrhosis were mainly stage Ⅰ and Ⅱ， accounting for more than half， which was associated with a higher rate of liver biopsy in early stage. Due to the appearance of clinical complications of liver cirrhosis， the rates of liver biopsy in stage Ⅲ and Ⅳ were low. ②Stage Ⅰ and Ⅱ lesions were mainly characterized by liver depression and spleen deficiency. Stage Ⅲ and Ⅳ lesions were mainly characterized by dampness stagnation and blood stasis. There was no significant difference in the distribution of liver and kidney deficiency in different stages of pathologic diagnosis.

[Key words] Primary biliary cirrhosis; TCM syndrome differentiation; Pathologic diagnosis; Pathologic features; Correlation

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中老年女性，其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化[1-2]。中医在原发性胆汁性肝硬化治疗方面仍具有其重要性，临床上也取得了确切的疗效[3]。但因中医辨证方法的不同及辨证者个体差异性，使原发性胆汁性肝硬化在病因病机、辨证分型及论治选方方面难以形成统一，故对辨证分型与病理分期之间的相关性进行研究有助于进一步提高该病在病因病机、辨证分型及论治选方方面的准确性，用以指导原发性胆汁性肝硬化的中医治疗。本文探讨原发性胆汁性肝硬化中医辨证分型与病理特点的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原发性胆汁性肝硬化患者作为研究对象，且20例原发性胆汁性肝硬化均为我院消化内科患者，其中男4例，女16例，所有患者均符合2015年中华医学会肝病分会等共同修订的《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断与治疗共识》的诊断标准[4]。所有病例排除病毒性甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒感染、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他肝病，排除有心、脑、肾、血液系统疾病或精神病。所有病例年龄46～74岁，平均（60.3±5.1）岁。

1.2 中医辨证分型

目前中医对原发性胆汁性肝硬化的辨证尚无统一分型标准，本研究结合20例患者的“四诊”，采用气血津液辨证结合脏腑辨证的原则，分为以下3个证型：①肝郁脾虚证：症见情志不舒，善太息，纳差，腹胀，乏力，大便干结或溏薄，舌淡红，苔薄白，舌体胖，边有齿痕，脉弦细或沉细;②湿滞血瘀证：面色晦暗，口干苦，牙龈出血，皮肤瘙痒，黄疸，乏力腹胀，小便深黄或呈茶色，腹水形成或下肢水肿，脾大，舌质红暗有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细或细滑;③肝肾亏虚证：面色晦暗，乏力，腰膝酸软，口干眼干，手足心热，尿黄少，或便秘，下肢水肿，脾大，舌干红，无苔或薄苔，脉沉细。

中医辨证在肝活检前1～2 d完成，由2名主治中医师完成。

1.3 肝组织标本及病理学检查

术前行彩超肝脏穿刺定位穿刺点，以超声定位下行经皮肝穿刺活组织检查，肝穿刺标本长度不短于1.5 cm，经固定、包埋、切片、染色后，由广州金域医学检验中心阅片，作肝脏病理诊断、肝脏病理分期根据Scheuer标准[5]：Ⅰ期：胆管炎期;Ⅱ期：汇管区周围炎期;Ⅲ期：进行性纤维化期;Ⅳ期：肝硬化期。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计数资料采用频数分布，用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理分型总体情况

Ⅰ期7例，占35.0%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%。Ⅰ期分别与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比较，经χ2检验，P<0.05;Ⅱ期与Ⅲ期比较，经χ2检验，P>0.05;Ⅱ期与Ⅳ期比较，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅲ期与Ⅳ期比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 病位分布结果

表1为本次纳入研究的20例原发性胆汁性肝硬化患者的发病位置，病位最常见的为肝，其次是脾和肾，一部分患者的辨证涉及到胆。见表1。

2.3 望诊和脉诊结果

望诊和脉诊的结果显示，在纳入研究的20例患者当中，整体上患者表现为面色黄、体型偏瘦，舌苔以淡红色和红色为主，舌质正常，嫩舌比较常见，舌苔以少苔和薄苔为主，脉以细脉和弦脉为主，根据这些综合信息，患者表现为肝肾阴虚的癥状比较多，这和病理诊断结果相吻合。

2.4 病理诊断与中医证型的关系

肝郁脾虚证的病理诊断分布状况依次为Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有显著性差异（P均<0.05）;但Ⅲ期与Ⅳ期之间分布无显著性差异（P>0.05）;湿滞血瘀证的病理诊断分布状况Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，有显著性差异（P均<0.05），但Ⅰ期与Ⅱ期之间分布无显著性差异（P>0.05）;肝肾亏虚证的病理诊断分布状况Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期比较无显著性差异（P均>0.05）。见表2。

3 讨论

原发性胆汁性肝硬化疾病在发生时通常会与其他免疫性疾病并存，如硬皮病、类风湿关节炎及干燥综合征等，大多发生在中年妇女人群中，起病相对隐匿，疾病发展缓慢，食欲和体重都会呈明显下降的趋势，大概有10%左右的患者不会表现出明显的临床症状。针对原因不明确的慢性进行性患者，更应当对病情的发生原因和疾病的发展进展进行了解，避免伴随其他疾病的出现，还要认真鉴别其他原因导致的肝硬化。常见的检查是实验室检查方法，患者的转氨酶以ALP和（或）GGT升高为主，血液中的抗体AMA和（或）AMA-M2阳性;AMA/AMA-M2阴性可依靠肝组织学确诊。

目前对PBC的中医证型分析[6-7]、临床特点与肝组织病理相关性[8-10]的研究屡见报道，但对中医辨证分型与肝组织病理特点却未见报道，尤其是疾病早期，多数患者临床症状不明显，此时研究中医辨证分型与肝组织病理特点的相关性就显得尤为重要。在近代研究结果中显示，不少比较经典的退黄方剂中都可以对患者的免疫调节、胆汁酸代谢等产生比较独特的影响[11-12]。随着中医药在PBC疾病当中的应用越来越广泛，相关的研究质量也得到了提升[13]。研究范围从个人经验的阐述到临床试验的开展，从探讨中医理论到分析药理的相关机制，关于PBC相关的中医药研究，其深度和广度都得到了很大程度的推广。在文献调查结果中发现，当前已经发表的中医方案当中，离散程度相对较大，整体的研究水平相对较低[14]。关于PBC在中医诊疗方面的一些内容还没有能够达成共识[15]。在研究病机的相关内容上，最为有效的方法是需要大量的样本而且跨越疾病种类，但此种研究开展起来难度比较大[16]。在本次研究中发现，20例患者当中女性患者占比比较大，面色呈现出偏灰和偏黄，形体也偏瘦，舌质表现为稍暗和偏红，脉象细且偏沉。中医辨证结果认为患者气阴不足，肝肾阴虚。患者的发病部位最常见为肝，但也会涉及到胆和胆络，胆络是此种疾病比较特殊的部位，也是此种疾病的重要病理环节。早期治疗该疾病时一般需要从肝脾论治，后期治疗时要兼顾到肾，全程使用利胆的治疗药物，这是这种疾病的治疗原则[17]。

在原发性胆汁性肝硬化疾病的不断发展当中，PBC的病位和主要临床症状也都以一定的规律发生相应的变化。这种疾病主要的特点为纳差和乏力，在肝硬化阶段腹胀和尿黄情况会逐渐加重和消化功能失调、胆道受到损害的情况相符合。在前期病位主要是肝脾，到后期会波及到肾，提示此类疾病的发展方向为从消化系统到全身。从疾病的病性变化过程来看，整个疾病发展过程中都会出现气滞和气虚等情况，在疾病的中期阶段，热和湿症状比较明显，血瘀和阴虚情况的加重则是这一疾病演变的主要方向。和常规的慢性肝炎相关情况有所差别的是，原发性胆汁性肝硬化当中湿热的症状表现并不是十分突出[18]。在脏腑失调这方面的症状看，肝郁和脾虚的症状全程都表现的很高，肾阴虚以及肝阴虚等都会慢慢加重，而表现的最为突出的是脾虚。这和慢性肝炎在早期的症状肝郁突出，还有脾虚的症状类似，在后期表现的肾阴虚、干阴虚等症状又相似但是却也有不同。

以上研究显示，PBC在病理分期诊断中，Ⅰ期比例最高，其次分别为Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，占比分别为35.0%、35.0%、20.0%、10.0%。表明疾病处于早、中期阶段的患者占半数以上。但Ⅲ期、Ⅳ期多属疾病晚期，因合并肝硬化并发症而活检率较低。研究结果还发现，肝郁脾虚证主要分布在病理诊断中的Ⅰ期、Ⅱ期，分布状况依次为Ⅰ期>Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，但Ⅲ期与Ⅳ期之间分布无显著性差异;湿滞血瘀证主要分布在病理诊断中的Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，但Ⅰ期与Ⅱ期之间分布无显著性差异;肝肾亏虚证在各期病理诊断中的分布无显著性差异。研究表明，原发性胆汁性肝硬化中肝郁脾虚证主要出现在病理分期中Ⅰ、Ⅱ期，病理表现以胆管炎期、汇管区周围炎期为主，病变程度较轻;而湿滞血瘀证主要出现在病理分期中Ⅲ、Ⅳ期，病理表现以进行性纤维化期、肝硬化期为主，病变程度较重，处于疾病后期;肝肾亏虚证则在各期中分布无明显差异。但因纳入病例较少导致本项研究结果受限，较大样本研究有助于进一步提高中医辨证分型的准确性[19-20]。

综上所述，原发性胆汁性肝硬化疾病主要表现为血瘀、气虚、气滞及阴虚，湿热症状表现的比较少。除了热之外，燥邪容易导致患者的气阴受到损害，最终出现血瘀的症状。结合原发性胆汁性肝硬化疾病患者容易出现皮肤瘙痒和干燥的情况，在今后此种疾病的诊断和治疗中应注意燥邪的作用。此外，研究结果表明：导致原发性胆汁性肝硬化疾病的具体病因不同，表现出的中医证型也就不同，在实际治疗时要结合这些证型的差异给予对症治疗。

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