医疗保险工作调查分析与实践研究

刘睿瑶

【摘要】本文通过调研，了解回顾了我国医疗保险制度的建设发展现状及有关问题的分析与研究，结合区域特点，对建立完善相互协调、适应发展的社会医疗服务保障体系，为当地群众提供全方位、周期的医疗健康服务，提出有关认识与对策建议。

【关键词】医疗保险工作;医疗服务保障体系;实践;研究

【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-030-01

●背景资料

我国医疗保险事业通过20多年的改革、建设和创新发展，制度层面的不断适应、覆盖人群的不断扩大、保障体系的不断完善，对改善民生、维护社会稳定、保障全民健康需求发挥了积极重要影响。

1.医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

2.新型农村合作医疗（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

2002年10月，国家明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，国家作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。2017年，各级财政对新农合的人均补助标准在2016年的基础上提高30元，达到450元，其中：中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2016年的基础上提高30元，原则上全国平均达到180元左右。探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。

●医疗保险管理工作现状实践调查

医疗保险服务工作经过全国部分地区的试点、扩点，到现在在全国范围内建立了比较完善的基本医疗保险制度以来，各级政府不断加大对基本医疗保险服务的投入，医疗机构的医疗服务技术水平得到了不同程度的较快发展，现代化的医保信息平台逐步建立完善;通过医疗保险服务经办机构与定点医疗机构密切配合，“以病人和疾病为中心”，坚持“合理分诊、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，及时正确执行、宣传、宣教和督导医疗保险方针政策;分级诊疗工作的开展与实施;以缩短平均住院日为突破口[1]，开展“临床路径管理”、“单病种付费”和“病种质量综合评审付费”[2]等工作，持续探讨不合理医疗费用增长的因素;医疗保险服务流程优化，异地就医联网结算更加方便、快捷;医疗服务行为不断规范，医疗服务质量、服务水平和工作效率不断提高，人民群众获得最大程度医疗服务保障。

●主要问题的调查研究

1.医疗费用的管理与控制和人民群众日益增长的高质量高标准就医需求（医院在本地区功能任务与技术特点）之间的矛盾。医疗保险制度建设发展到今天，已不断趋于科学、合理和完善，对医疗服务机构而言，以最小的医疗技术成本换取人民群众最大程度的健康利益是彰显医院功能性、服务性和公益性发展的根本任务。但是，在现有的基本医疗条件下，人民群众利益增长的高技术、高水平综合优质医疗服务需求及参保就医人数增长与医疗费用管控之间的矛盾，逐渐突显出了卫生资源的不足和浪费并存、统筹基金不足等问题。

2.医疗保险市场中，医疗保险与医疗服务是紧密地结合在一起的。推进医疗保险制度的方式方法直接影响到医保患者对医疗保险服务的方针政策和自己的权益的知晓，也是影响医疗保险服务工作正常秩序的关键。

3.分级诊疗制度开展实施以来，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量明显提升，就医秩序更加合理规范。但是随着分级诊疗的进一步开展，某些政策性问题也逐渐凸显了出来，例如一些转诊程序的合理、规范和时效性;患者对分级诊疗政策和流程理解不到位造成一些医患纠纷的发生;不同级别的医疗机构诊断检查信息不能共享造成了不可避免的重复检查，一定程度影响了治疗效果以及医疗资源的浪费;虽然近年来基层卫生机构诊疗量明显提升，但是客观地分析三级综合医院的就诊压力还是未得到很好缓解。

4.医疗保险管理是一项政策性、法规性很强的工作，从某种程度上来讲，医疗保险经办机构、医疗服务机构甚至参保单位或个人，在对应的管理和应用方面，都有义务有责任不断充实和提高工作知识技能和管理资质、规范管理流程、避免造成资源浪费。

●研究认识与对策建议（讨论）

通过工作实践和研究认识到，医疗保险服务工作应遵循本地区实际情况，同时根据社会经济和医疗技术水平及医疗卫生资源的发展规律，科学、合理强化医疗保险工作质量控制与管理。

医疗保险服务活动中，建立并充实完善“敬告患者”、“工作意见问卷调查”等工作，通过这些工作的开展，广泛听取群众对医疗保障制度建设过程中的意见与建议，切实享有其权益和责任。

通过印发《政策摘要》、义务开展《政策知识讲堂》、电子网络信息平台等各类形式的“医疗保险政策”宣传教育活动，参保居民全面普及和掌握各类医疗保险方针政策，如参保（参合）方式及补偿管理办法、权益与义务和受益方式等，正确合理运用政策，切实感受到医保政策带给我们的好处、益处。

目前，我国医疗保险制度正向完成全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的目标任务迈进。确保参保者公平地获得医疗服务和保障待遇，是社会保障制度“以人为本”和“底线公平”的重要体现。

结合地域（地区）特点及医疗保险经办、服务机构各自功能任务、技术特点与服务导向，通过合理制度安排和科学医疗保障发展理念，产生更高的社会经济效益与服务效能，切实保持医疗保险制度的可持续性发展，为促进群众人人享有及时、可靠、优质和高效的医疗保障服务，增进人民福祉、维护社会稳定提供有力保障。

参考文献：

[1] 赵海岐等.以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量.《区域卫生发展研究与实践》.1996.1（8）404-408.

[2] 刘丽丽等，强化城乡居民医保管理，深化医院管理體制改革;《医药前沿》2016.12（394）.

[3] 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）.2015.