南京市4家三甲医院本地及外地门诊患者就医成本对比研究

王梦圆 陆雅文 黄晓光

南京医科大学医政学院，南京，211166

门诊作为医院的重要服务窗口，具有患者流量大、随机性强、就诊高峰时间集中、就诊环节多、反复排队、多次等候等特点[1]，是医患矛盾的高发区。随着我国经济水平的不断提高，居民的卫生服务需求日益增多，但由于经济发展不均衡，优质医疗资源多集中于少数经济发达地区[2]，加之当前人口流动性较大，催生了较多异地就医现象[3]。有研究表明，大医院“看病贵”最为突出，“看病难”则体现在人满为患导致的“三长一短”上(挂号时间长、候诊时间长、交费买药时间长、 诊断时间短)[4]。这两大问题是现阶段导致居民不满意的重要原因，是提高医疗服务质量必须攻克的难关。南京市作为江苏省医疗资源最为丰富和医疗技术水平最为先进的城市，在满足常住人口医疗服务需求的同时，也承担了大量省内各市及邻省城市的外来就医需求。因此，分析南京市本地和外地门诊患者的就医成本及就医评价情况，对于进一步改善医疗服务质量、优化医疗资源配置具有重要的现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取南京市域内4家三甲医院2017年3月门诊患者为调查对象(年龄≥18岁)。样本医院具体为综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院各1家。由经培训的调查员通过方便抽样选取在取药区等候的患者进行“一对一”现场问卷调查，共发放问卷820份，回收有效问卷762份，问卷有效回收率为92.9%。

1.2 研究方法

在广泛查阅国内外相关文献的基础上自行设计调查问卷。问卷主要包括受试者基本特征(性别、年龄、学历、职业、家庭人均年收入等)、此次就诊的基本情况(就诊目的、等候时间、就诊总费用等)、医疗服务满意度评价(对就诊环境、服务态度、费用、就诊便捷度的评价)。评价采用李克特(Likert)5点量表法[5]，每个项目的评价情况分为5个层次。以满意度为例，分为“非常满意”、“满意”、“一般满意”、“不满意”、“非常不满意”5级，得分分别为5分、4分、3分、2分和1分，“未涉及”则不予赋值。

从经济学角度来看，患者就医行为是一种消费行为，消费行为中的成本是指消费者在获取并享用产品或服务的过程中所需付出的全部代价[6-7]，因而患者就医成本是指其在整个就医过程中所需付出的全部代价。本研究调查门诊患者就医的直接成本和间接成本两方面，直接成本主要包括直接医疗费用及诊疗时间；间接成本则着眼于整个就诊流程中的等候时间，包括挂号等候时间、检查等候时间、取药等候时间。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0进行数据分析。患者基本特征采用描述性统计分析，本地及外地患者就医时间、就医费用比较分析采用Mann-Whitney U检验，满意度评价差异分析采用独立样本t检验，人均年收入差异分析采用卡方检验，不同医院患者就医时间差异分析采用Kruskal-Wallis检验，不同医院患者满意度评价差异分析采用单因素方差分析和q检验(SNK法)，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本地患者共588人(77.2%)，外地患者共174人(22.8%)。年龄方面， 本地患者大多为18-35岁(32.9%)及51-65岁(29.9%)，外地患者大多为18-35岁(34.1%)及36-50岁(32.4%)。受教育程度方面，本地患者大多为本/专科(43.5%)及中专/高中(30.2%)，外地患者大多为中专/高中(32.9%)、初中(27.2%)及本/专科(26.6%)。

2.2 就医时间分析

2.2.1 本地及外地患者就医时间分析。大多数门诊患者的就诊流程包括挂号、医生看诊、化验检查、取药等环节，少数患者无需检查或取药，方便门诊患者只有挂号和取药2个环节。本研究就医时间包括就诊各环节的等候时间(挂号等候时间、候诊时间、检查等候时间和取药等候时间)以及患者与医生沟通的时间(即诊疗时间)。由表1可知，本地及外地患者在诊疗时间上存在差异，其中外地患者平均诊疗时间(9.8min)高于本地患者(7.8 min)，差异有统计学意义。

表1 本地及外地患者就医等候时间及诊疗时间分析

注：*表示P<0.05，下同。

2.2.2 不同医院患者就医时间分析。由表2可知，4家医院门诊患者在候诊时间、检查等候时间及取

表2 不同医院患者就医等候时间及诊疗时间分析(min)

药等候时间方面的差异有统计学意义。多重比较发现，中医院候诊时间中位数为20.0min，显著多于其余3家医院，妇幼保健院为10.0min，显著低于其余3家医院；综合医院和专科医院等待检查时间为同质子集，中医院和妇幼保健院为同质子集，且前者等待检查时间显著少于后者；4家医院等待取药时间之间的差异均有统计学意义，按中位数由小到大排序依次为妇幼保健院、专科医院、综合医院和中医院。

2.3 医疗费用分析

2.3.1 直接医疗费用及人均年收入差异分析。本研究调查了本地及外地患者当次直接医疗费用，外地患者的就医总费用中位数高于本地患者，见表3。经Mann-Whitney U检验，二者差异有统计学意义(Z=-2.69,P<0.05)。

表3 本地及外地医疗费用差异分析(元)

2.3.2 家庭人均年收入差异分析。按照“家庭人均年收入=家庭年收入/供养人口数”公式计算，门诊患者人均年收入大都集中在10000-30000元，而本地患者在30000元以上区间占比较外地患者多，差异有统计学意义(2=22.54,P<0.001)。见表4。

表4 本地及外地人均年收入差异比较

2.4 满意度得分差异分析

本地患者和外地患者在就医便捷度方面的满意度得分无显著差异(t=-0.64,P=0.53)，而在服务态度、就医环境和医药费用方面的满意度差异有统计学意义。此外，对不同医院患者满意度得分进行分析，结果表明差异也存在于服务态度、就医环境及医药费用3个方面。SNK多重比较发现，服务态度方面，综合医院、中医院和妇幼保健院为同质子集，显著低于专科医院得分；就医环境方面，综合医院和妇幼保健院为同质子集，显著低于中医院，且专科医院得分最高，显著高于其余3家医院；医药费用方面，专科医院的满意度也显著高于其他3家医院；总体满意度方面，综合医院和妇幼保健院为同质子集，得分显著低于专科医院。见表5、表6。

表5 本地与外地患者满意度差异分析

表6 不同医院门诊患者满意度分析

3 讨论

3.1 候诊时间占就医等候总时间比重较高

国内外研究表明，候诊时间是评价患者满意度的主要指标之一，对总体满意度影响很大[8-9]。本研究对本地及外地门诊患者候诊时间进行分析，结果表明候诊时间中位数为15min，低于肖鑫、许欣悦等对北京市三级医院的调查结果[10-11]。但就构成比来看，无论是本地还是外地患者，候诊时间占就医等候总时间的比率均高于其他环节等候时间，与周静等的研究结果一致[12]。候诊时间超过预期时，患者会产生焦虑烦躁、情绪低落和恐惧等负性情绪[13]，甚至造成不必要的纠纷。因此，医院应优化预约挂号服务，平衡各时间段服务人次，提高候诊环境的舒适度[14]，同时增加导医岗位或流动导医人员，协助患者尽快完成各项就医流程，从而减少患者不满。患者就医时间分析结果显示，各医院在挂号等候时间和诊疗时间方面无显著性差异，而在候诊时间、检查等候时间及取药等候时间方面差异有统计学意义，中医院在上述3个方面均高于其余3家医院，这可能与中医院诊疗特点有关，也提示中医院应进一步加强就医流程管理工作。

3.2 外地患者门诊医疗费用高于本地患者

在直接医疗费用方面，外地患者门诊医疗费用高于本地患者，可能由于一般情况下病情较重的患者会选择跨区域就医[15]，且外地患者通常需支出更高的交通、食宿等直接非医疗费用，因此医疗费用负担较本地患者来说更重。跨区域医疗现象大多发生于疑难重症患者，因此可构建区域专科医疗中心来满足一个区域内居民的疑难危重病症的诊断与治疗[16]，减少非医疗费用，缩短等候时间。另外，缓解外地患者就医负担的关键措施之一是完善异地就医直接结算平台，简化异地就医备案及结算手续，尽快实现省内及跨省异地就医直接结算。

3.3 外地患者就医评价普遍优于本地患者

外地患者对服务态度、就医环境、医药费用及总体满意度的评分均高于本地患者，体现出外地患者在异地就医过程中所接受服务的满意程度较本地患者高。值得注意的是，外地患者人均年收入水平整体低于本地患者，但其对医疗费用的满意度评价却高于本地患者。究其原因，外地患者选择异地就医通常是由于当地医院的诊疗水平不高所致，因此对于转入的医疗水平更高的综合医院的医药费用预期通常较高，实际费用与期望费用的差值相对较小，因而对费用的不满意程度也相对较低。此外，在不同医院门诊患者满意度评价方面，专科医院服务态度、就医环境、医药费用和总体满意度均有较高得分，具体原因有待进一步研究。