居家型医养结合养老模式的困境及对策研究

石 龙

右江民族医学院公共卫生与管理学院，百色，533000

从传统家庭养老服务走向现代居家养老服务，既是工业化与城市化使然，也是应对人口老龄化和家庭核心化的必然[1]。在老龄化日益严峻的背景下，我国政府十分重视居家养老在养老保障中的基础性地位和医养结合养老服务体系的建设。国务院《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》(国发〔2017〕13号)中指出，要建立居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。习近平总书记在党的十九大报告中也要求，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。李克强总理在2018年政府报告中明确指出，“积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量”。随着人口老龄化加剧和疾病谱的变化，老年人对医疗服务的需求逐渐增加[2]。在新的形势下，推动医疗卫生和居家养老服务融合发展是积极应对人口老龄化和建设健康中国的重要举措。

1 全民健康覆盖理念与居家型医养结合

世界卫生组织把全民健康覆盖定义为：“保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务费用而导致经济困难”。一个国家要实现全民健康覆盖要满足4个基本要素：建立一个为国民提供疾病预防、治疗和康复等重点卫生需求的卫生系统；建立卫生服务的资金支持制度，解决国民接受卫生服务时的经济困难；保证患者能够获得对疾病进行治疗的基本药物和医疗技术；能够提供满足患者需求服务训练有素的卫生工作者[3]。我国政府为了实现全民健康覆盖的目标，一方面努力发展医药卫生事业，增强卫生服务的能力，保证卫生服务的可及性；另一方面努力建立全民医保制度，扩大医保覆盖范围，保证国民卫生服务的可负担性。

基本医疗保险覆盖范围的扩大，使我国向全民健康覆盖的目标迈进了一大步。然而，我国医疗卫生和居家养老服务的分离导致我国有限的医疗资源无法高效利用，全民健康覆盖只停留在较低的水平。首先，我国医疗资源总量有限，医疗资源分布不合理和优质医疗资源匮乏；其次，我国老龄化进程加快、疾病谱的变化、老年人健康管理意识不强等原因导致老年人对医疗的需求快速增加；第三，我国老年人的就医行为缺乏约束机制，不管是大病小病、农村或城市，老年人都涌向医院，习惯性地把“医”和“养”分开，使有限的医疗资源无法有效利用。老年人是医疗服务需求的主要群体，要实现较高水平的全民健康覆盖目标，必须科学合理地利用有限的医疗资源，推动医疗卫生和居家养老服务的融合发展。

2 居家型医养结合养老模式发展的困境

居家型医养结合养老模式是指以健康为中心，促进医疗卫生和居家养老服务的深度融合发展，为居家老年人提供包括疾病预防、治疗、护理、康复、养生保健、健康管理、临终关怀等一体化的健康养老模式。它重新审视了医疗卫生和居家养老服务关系，实现了“居家”、“保健”、“医疗”、“护理”、“养老”之间的协同，为居家老年人提供了全面、综合性支持[4]。居家型医养结合养老模式发展的困境主要在于医护服务的供需矛盾。供给方面，主要是医护服务供给的能力和动力不足。需求方面，主要是基本医疗保险缺乏激励和约束机制以及老年人看病已经形成的“路径依赖”。

2.1 居家型医护服务供给能力的不足

基层医疗机构本应该是居家老年人医护服务的主力军，然而，在大型医院对基层医疗机构的人才、患者和医疗费用的虹吸效应下，基层医疗机构医护服务能力的提升受到极大的限制，出现“积贫积弱”的现象[5]。首先是“贫”在人才方面。主要表现在家庭医疗服务人才的不足。全科医生是居家老年人居家型医护服务的主体，根据《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2017年，我国每万人口全科医生为1.82人，显然难以满足我国数量庞大的老年人对居家型医护服务的巨大需求。其次“贫”在设备方面。基层医疗机构缺乏先进的医疗设备，无法从硬件上提高居家型医护服务的能力。第三，“贫”在病人方面。由于缺乏人才和先进医疗设备，基层医疗机构医疗技术水平很“弱”，导致越来越多的老年人为了满足安全就医的需要，对基层医疗机构的居家型医护服务不信任而转向实力雄厚的大医院就诊，导致医疗卫生和居家养老服务难以融合发展。

2.2 居家型医护服务供给的动力不足

居家型医护服务供给的动力不足主要表现在公立基层医疗机构不愿意主动为居家老年人提供上门医护服务。其根源是公立基层医疗机构人事薪酬制度缺乏对居家老年人提供居家型医护服务的激励机制。医护人员是否为居家老年人提供上门服务工资报酬无差别，最终导致没有人主动愿意去承担风险大且辛苦的居家医护服务，进一步加剧了基层医疗机构积贫积弱的状态。由于公立基层机构缺乏提供居家型医护服务的动力，居家老人不管大病小病都只能从医院获得医护服务，医疗卫生和居家养老服务的分离，使有限的医疗资源无法实现优化配置。

2.3 基本医疗保险缺乏激励和约束机制

居家型医护服务难以形成有效需求的原因还在于基本医疗保险对居家型医护服务费用的报销缺乏依据。我国医保支付是巨大的利益调控机制，可以通过利益的调控来激励老年人选择居家型医护服务，促进居家型医养结合服务的有效需求。但医疗保险付费缺乏报销的依据，支付能力有限；居家型医养结合服务难以形成有效需求。老年人在经济利益的作用下放弃居家型医护服务，选择有医保报销的医院来满足对医护服务的需要，导致了医疗卫生和居家养老服务的分离。

基本医疗保险缺乏约束机制使得老年人不管大病小病都喜欢选择大医院而不选择居家型医护服务，其根源是医保付费机制的逆向激励。在我国医疗保险第三方付费机制下，是“花别人的钱，办自己的事”，老年人会更加关注医疗服务的质量，而不会有主动的控费意识。导致老年人不管大病小病都选择医疗水平较高的大医院寻求医护服务。

2.4 居家老年人就医行为存在“路径依赖”

长期以来，老年人不管大病小病习惯去医院诊疗，这在一定程度上稀释了老年人对居家型医护服务的需求，已形成了“路径依赖”[6]。美国经济学家道格拉斯·诺斯(Douglass C.North)提出了“路径依赖”理论，认为人类社会中的技术演进或制度变迁均类似于物理学中的惯性，一旦选择了某种路径就有可能对这种路径产生依赖。人们的就医行为也习惯性地把医院作为看病首选场所，惯性使这一选择不断自我强化，并难以轻易放弃。目前，我国居家型医护服务的质量远远不如医院，进一步强化了老年人已形成了的去医院看病的“路径依赖”，政策的诱致性手段也难以摆脱。

3 居家型医养结合养老模式发展的对策

为了实现全民健康覆盖，以老年人的健康为中心，推动医疗卫生和居家养老服务融合发展，引导老年人合理使用医疗资源，关键在于推进居家型医护服务的有效供给和需求(见图1)。

图1居家型医养结合养老模式的实现路径

3.1 提高居家型医护服务供给的能力

提高居家型医护服务供给的能力是建立居家型医养结合养老模式的基础。首先，要加强基层医疗机构居家型医护服务能力的建设：要加快居家型医护人员的培养，保证居家型医护服务供给的正常性；要加大资金投入提高居家型医护人员的工资福利待遇，确保留得住人才，保证居家型医护服务供给的稳定性；要加强居家型医护服务先进设备的投入，提高服务的质量和效率，确保居家型医护服务供给的有效性。其次，要积极运用现代化技术手段推动居家型医护服务的发展：可以通过“互联网+居家型医护服务”来提高居家型医养结合服务的准确性和及时性，有效地解决医养分离问题[7]；还可以通过“信息化+健康管理”来满足居家老年人疾病预防、治疗、护理、康复、养生保健、健康管理、临终关怀等一体化健康养老服务。

3.2 提高居家型医护服务供给的动力

提高居家型医护服务供给的动力是实现居家型医养结合养老模式可持续发展的保障。①要对公立基层医疗机构人事薪酬制度进行改革。完善人事管理机制，按照居家型医养结合服务的需求设立岗位、以岗定薪、建立能上能下、能进能出的灵活用人机制；建立健全绩效考核机制。科学量化居家型医护服务绩效考核指标，根据专业技术、居家型医护服务岗位特点，实行分类考核，考核结果与绩效工资等挂钩。②要鼓励和支持社会资本参与居家型医护服务。从配套资金、土地使用、税收优惠等激励性政策支持社会资本的参与，激发居家型医护服务的市场活力；鼓励社会资本托管公立基层医疗机构，实行公办民营运营，以市场的力量解决公立基层医疗机构动力不足的问题。提倡政府购买居家型医护服务，通过需求撬动居家型医护服务的供给[8]。

3.3 完善基本医疗保险的激励和约束机制

完善基本医疗保险的激励机制，提高老年人的支付能力，增加居家型医护服务的有效需求。首先要积极探索居家型医护服务的医保付费方式，制定上门诊疗的医保报销标准，使居家型诊疗服务费用报销有据可依，通过经济的诱致性引导老年人选择居家诊疗。其次是建立老年人长期护理保险制度[9]。鼓励和支持老年人接受居家型长期照护服务，引导医护服务的按需利用[10]。

完善基本医疗保险的约束机制，适度限制老年人非理性的就医行为。居家型医养结合养老模式要与分级诊疗协同推进，通过基本医疗保险付费机制引导和支持建立家庭医生首诊制度，约束老年人非理性的就医行为。对在医院通过“挂床”和“压床”方式来获得长期照护的医疗行为实行去医保支付制度，引导老年人回归有利于资源优化配置的居家型医护服务。

3.4 科学引导老年人摆脱就医选择的“路径依赖”

居家型医养结合养老模式打破了过去“医”和“养”分离的状态，是一种医疗卫生和居家养老服务深度融合的养老模式。促使老年人摆脱就医选择的“路径依赖”，可以通过政府命令、法律、行政法规等形式强制性地推进居家型医养结合养老模式的建设，如通过建立家庭医生首诊制度来规范老年人的就医行为，改变过去不管大病小病都涌向医院的现象，推动老年人回归居家型医护服务；另一方面通过老年人受居家型医养结合养老模式获利机会的诱导，自发倡导居家型的医养结合养老模式，如通过提高居家型医护服务的质量，提升老年人的就医体验，使老年人切实感受到居家型医护服务既方便又实惠的好处，主动接受居家型医养结合服务。

居家养老在我国的养老保障中处于基础性的地位，医养结合是我国养老模式发展的重要方向，推动居家型医养结合养老模式的发展有利于实现全民健康覆盖和健康中国的战略目标。居家型医养结合养老模式的构建，必须以家庭为核心，以社区为依托，以专业化的医疗卫生和养老服务为依靠，以全民健康覆盖理念为支撑，推动医疗卫生和居家养老服务的融合发展。目前关键的难点在于居家型医护服务供需矛盾，要提高居家型医养结合服务供给的能力和动力，需要完善医疗保险的激励机制和约束机制，科学地引导老年人乐于接受居家型医养结合服务。