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胡珂运用四逆散及其合方治疗脾胃病经验

2019-02-20章美玲胡珂

心血管外科杂志(电子版) 2019年4期
关键词:少阴枳实小柴胡

章美玲,胡珂

(江西中医药大学,江西 南昌 330000)

1 对经方四逆散的认识

1.1 主治厥阴病而非少阴病 四逆散方来源于张机《伤寒论》,原文(318条)冠以主治少阴病,证见“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”,由柴胡、白芍、枳实和炙甘草四味药组成。正因为该方首见于少阴病篇,《论》中提及其主治症为“四逆”,其余症状均是或然症,因而古今医家、注家对其争论不一。纵观诸家观点,争论主要集中在以下三点:其一,四逆散主治病是否为少阴病;其二,主治证是否为文中提到的“四逆”一症;其三,其主治病证病机具体是什么。由于对《伤寒论》的挚爱,临证时胡主任经常翻出随身携带的《伤寒论》自写手抄本,时刻做到临床回归理论,理论指导临床的教学与临床相结合的带教之路。胡主任根据其临床经验及对《伤寒论》的学习运用领会,认为四逆散虽然出现在少阴病篇,然非治少阴病。像这种条文前冠以病名,治疗却非该病的条文,《伤寒论》中还有其他举例,如条文229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”此即为少阳阳明合病,但以少阳证候为主,故治从少阳,而非如条文冠首的用小柴胡汤治阳明病。结合少阴病篇的提纲证(281条),“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,以及少阴为元阴元阳之宅的生理特点,可见《论》中提到的少阴病其基本病机当为心肾虚衰,主证有寒化、热化的区别。本证虽以“少阴病,四逆”冠首,治疗时,却未见附子、干姜、阿胶等温补心肾之药得以运用,反而使用柴胡、枳实等理气之药。少阴为元阳之宅,少阴虚寒之寒化证主症为四逆、腹痛、泄利,与《论》中所述四逆散证之四逆、腹痛、泄利等或然症易混淆,仲景唯恐医者误诊失诊,故从少阴病的角度出发立论,实为立足鉴别谈辨证,因而不能说四逆散主治少阴病。

1.2 主治肝脾不调、气运失调 张志聪在《伤寒论集注》提到:“此言少阴四逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结,胃气不舒,而为四逆之证。”,结合临床实际,此种“四逆”当表现为手足凉,甚至仅手指足趾肤凉,故方中用柴胡、枳实疏气理脾通阳,芍药、炙草酸甘化阴以养脾胃营阴,脾胃气化正常,则主四肢和畅,气阳得以布运四肢而见手足转温。张璐曰:“此证虽属少阴而实肝脾不和,故而清阳之气不能通于四末,是用四逆散清理脾胃。”再结合临床,因此胡主任认为四逆散证病机当为肝脾不和,气运失调。

1.3 组方重在疏肝胆、调脾胃 如前所述,四逆散药物组成精简,其中君药为柴胡,性味辛平,具升散之性,主归厥阴肝少阳胆经,有解表退热、疏肝理气、升举阳气之功,其作用趋势是向上向外。臣以枳实,具有辛散苦降之性,归太阴脾阳明胃经,有下气消痞、泄热降浊之效,其作用趋势是向下向内。枳实性峻下行破气,临床上根据实际,多选用性缓之枳壳。柴升枳降,君臣相应,肝脾同调,以和畅气机、升清降浊。白芍酸收苦泄,《药品化义》曰:白芍,药微苦,能补阴,略能收敛,脾气散能收之,胃气热能敛之。”临床上,胡主任使用四逆散时,将其分成三部分认识:一是柴、芍为肝药;枳、草为脾药,所以四药同用能疏肝健脾、调和气机;二是芍草相伍,酸甘化阴,可以柔肝滋脾,缓急止痛;三是枳芍配合,即《金匮要略》枳实芍药散化裁方,有疏气柔肝之效。4味药除了发挥各自旳功效外,4组对药共同发挥协同作用,通过疏泄肝胆气机,以调节脾胃气机之升降。

2 临床运用特点

胡主任结合通行的《伤寒论》教材释议及临床使用经验,认为四逆散主治肝郁脾滞,气机升降失调。肝性条达,主疏泄气机,在脾助运化,在胃助和降,即木能疏土。若肝疏不利,气机郁滞,疏土不及,则脾气被壅,清阳不升,浊阴失降,可见脘腹胀满,甚至胀痛,兼涉两胁,嗳气频频,喜叹气,治以四逆散,配合陈皮、青皮、郁金增强疏肝理气之效;若肝疏太过,亢旺化风,乘土克脾,常兼脾气虚及肝风之象,如临床可现脘痛及腹,或疼痛部位走窜不定,大便不调,或见便前腹中急痛,便后痛缓,便下急迫,亦可兼平素性情急躁,易眩晕头痛,选方以四逆散合小柴胡汤加减为主;脘腹疼痛明显者,重用白芍用药时量宜大,可用至20 g-30 g,可酌加钩藤、乌梅以增柔肝熄风之力[1]。若素体痰湿偏重,阻滞气机,影响肝气正常疏泄,或素来情绪不佳,肝气不畅,脾胃升降不利,水湿运化不及,痰湿内蕴,临床表现夜寐差,胁腹胀满不适,甚至身体肥胖,脉弦滑,治以四逆散合温胆汤加减,以疏泄肝胆气机,恢复脾胃升降之功的同时,兼顾驱邪,助气机的和畅。若以腹部胀满,大便粘滞,解出不畅,头昏,恶心欲呕,口粘,喜热饮,脉弦为主症,治以四逆散合平胃散,条畅气机的同时兼顾燥化湿浊,助湿浊之邪的祛除,体现治湿不理气,非其治也的诊疗特点。

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