胡珂运用四逆散及其合方治疗脾胃病经验

章美玲，胡珂

（江西中医药大学，江西 南昌 330000）

1 对经方四逆散的认识

1.1 主治厥阴病而非少阴病 四逆散方来源于张机《伤寒论》，原文（318条）冠以主治少阴病，证见“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，由柴胡、白芍、枳实和炙甘草四味药组成。正因为该方首见于少阴病篇，《论》中提及其主治症为“四逆”，其余症状均是或然症，因而古今医家、注家对其争论不一。纵观诸家观点，争论主要集中在以下三点：其一，四逆散主治病是否为少阴病；其二，主治证是否为文中提到的“四逆”一症；其三，其主治病证病机具体是什么。由于对《伤寒论》的挚爱，临证时胡主任经常翻出随身携带的《伤寒论》自写手抄本，时刻做到临床回归理论，理论指导临床的教学与临床相结合的带教之路。胡主任根据其临床经验及对《伤寒论》的学习运用领会，认为四逆散虽然出现在少阴病篇，然非治少阴病。像这种条文前冠以病名，治疗却非该病的条文，《伤寒论》中还有其他举例，如条文229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”此即为少阳阳明合病，但以少阳证候为主，故治从少阳，而非如条文冠首的用小柴胡汤治阳明病。结合少阴病篇的提纲证（281条），“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，以及少阴为元阴元阳之宅的生理特点，可见《论》中提到的少阴病其基本病机当为心肾虚衰，主证有寒化、热化的区别。本证虽以“少阴病，四逆”冠首，治疗时，却未见附子、干姜、阿胶等温补心肾之药得以运用，反而使用柴胡、枳实等理气之药。少阴为元阳之宅，少阴虚寒之寒化证主症为四逆、腹痛、泄利，与《论》中所述四逆散证之四逆、腹痛、泄利等或然症易混淆，仲景唯恐医者误诊失诊，故从少阴病的角度出发立论，实为立足鉴别谈辨证，因而不能说四逆散主治少阴病。

1.2 主治肝脾不调、气运失调 张志聪在《伤寒论集注》提到：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证。”，结合临床实际，此种“四逆”当表现为手足凉，甚至仅手指足趾肤凉，故方中用柴胡、枳实疏气理脾通阳，芍药、炙草酸甘化阴以养脾胃营阴，脾胃气化正常，则主四肢和畅，气阳得以布运四肢而见手足转温。张璐曰：“此证虽属少阴而实肝脾不和，故而清阳之气不能通于四末，是用四逆散清理脾胃。”再结合临床，因此胡主任认为四逆散证病机当为肝脾不和，气运失调。

1.3 组方重在疏肝胆、调脾胃 如前所述，四逆散药物组成精简，其中君药为柴胡，性味辛平，具升散之性，主归厥阴肝少阳胆经，有解表退热、疏肝理气、升举阳气之功，其作用趋势是向上向外。臣以枳实，具有辛散苦降之性，归太阴脾阳明胃经，有下气消痞、泄热降浊之效，其作用趋势是向下向内。枳实性峻下行破气，临床上根据实际，多选用性缓之枳壳。柴升枳降，君臣相应，肝脾同调，以和畅气机、升清降浊。白芍酸收苦泄，《药品化义》曰：白芍，药微苦，能补阴，略能收敛，脾气散能收之，胃气热能敛之。”临床上，胡主任使用四逆散时，将其分成三部分认识：一是柴、芍为肝药；枳、草为脾药，所以四药同用能疏肝健脾、调和气机；二是芍草相伍，酸甘化阴，可以柔肝滋脾，缓急止痛；三是枳芍配合，即《金匮要略》枳实芍药散化裁方，有疏气柔肝之效。4味药除了发挥各自旳功效外，4组对药共同发挥协同作用，通过疏泄肝胆气机，以调节脾胃气机之升降。

2 临床运用特点

胡主任结合通行的《伤寒论》教材释议及临床使用经验，认为四逆散主治肝郁脾滞，气机升降失调。肝性条达，主疏泄气机，在脾助运化，在胃助和降，即木能疏土。若肝疏不利，气机郁滞，疏土不及，则脾气被壅，清阳不升，浊阴失降，可见脘腹胀满，甚至胀痛，兼涉两胁，嗳气频频，喜叹气，治以四逆散，配合陈皮、青皮、郁金增强疏肝理气之效；若肝疏太过，亢旺化风，乘土克脾，常兼脾气虚及肝风之象，如临床可现脘痛及腹，或疼痛部位走窜不定，大便不调，或见便前腹中急痛，便后痛缓，便下急迫，亦可兼平素性情急躁，易眩晕头痛，选方以四逆散合小柴胡汤加减为主；脘腹疼痛明显者，重用白芍用药时量宜大，可用至20 g-30 g，可酌加钩藤、乌梅以增柔肝熄风之力[1]。若素体痰湿偏重，阻滞气机，影响肝气正常疏泄，或素来情绪不佳，肝气不畅，脾胃升降不利，水湿运化不及，痰湿内蕴，临床表现夜寐差，胁腹胀满不适，甚至身体肥胖，脉弦滑，治以四逆散合温胆汤加减，以疏泄肝胆气机，恢复脾胃升降之功的同时，兼顾驱邪，助气机的和畅。若以腹部胀满，大便粘滞，解出不畅，头昏，恶心欲呕，口粘，喜热饮，脉弦为主症，治以四逆散合平胃散，条畅气机的同时兼顾燥化湿浊，助湿浊之邪的祛除，体现治湿不理气，非其治也的诊疗特点。