超声造影在判断肝脏局灶性结节性质中的应用价值

宋艺华，薛改琴

肝脏局灶性结节（focal liver lesions，FLLs）是一种病理改变，原因有肝内结构增生、代谢异常或炎症［1］。不同性质的局灶性结节有不同的治疗方法，大多数良性结节不需要处理，只需按时随访，所以临床上对其良、恶性的准确诊断直接影响患者预后，因此FLLs的早期定性将为临床提供准确治疗思路，具有非常重要的临床意义。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是基于常规超声检查的血池造影技术，通过周围静脉注射超声造影剂，利用微气泡的声散射性能，形成灌注部位与周围组织的对比。同时，通过造影剂增强血液的背向散射，使血流灌注清楚显示，实现对某些疾病的诊断及鉴别诊断，诊断准确性超过90%［2］。

1 肝脏良性局灶性结节

常见的肝脏良性局灶性结节包括肝血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）、肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）及肝脓肿（hepatic abscess，LA）等。

1.1 肝血管瘤

HCH是最常见的肝脏良性局灶性结节，多起源于血管畸形，由扩张的血管和血窦构成，并伴有大量的海绵状细胞外间隙。较大的血管瘤内易出现出血、血栓形成和钙化［3］，故病变内血流极为缓慢或相对静止［4］。彩色多普勒对流速极慢或相对静止的血流不敏感，显示率仅29%～44%［5-7］。超声造影剂微泡直径与红细胞相近，且有较高的稳定性，可以随红细胞流动进入微小血管，尽管血管瘤内的血流速度缓慢，超声造影仍能够显示，进而提高了对肝血管瘤诊断的敏感性及特异性，准确率高达95%［8-9］。肝血管瘤的超声造影灌注方式与其病理特征密切相关，多数肝血管瘤内部可分为三部分［10］，即周边呈乳头状强化的区域可见少量血管腔隙；逐渐填充的区域血管腔隙明显增多；内部斑片状不增强或低增强区域，多为大量瘢痕组织或囊腔结构。周边环状增强随后完全增强的特点对于肝血管瘤的诊断敏感性高达98%［11］。

1.2 肝脏局灶性结节增生

FNH是常见的肝脏良性局灶性结节，是正常肝细胞的不正常排列而形成的肝内良性肿块，并非真正的肿瘤，发病率仅次于肝血管瘤［12］。典型FNH的病理特征是中心可见厚壁血管，周围包饶星状纤维瘢痕组织，并被纤维组织向周围呈辐射状分隔［13］。FNH在超声造影中表现具有特征性，超过80%病变在动脉期表现为从病灶中央向周围轮辐状灌注，动脉晚期呈高增强，门脉期及延迟期表现为等或较高回声，病灶中心瘢痕则一直表现为低回声［14］。临床上FNH可能与炎症性肝细胞腺瘤混淆，可以借助超声造影在动脉期和门脉期的不同表现进行区分。肝细胞腺瘤一般表现为动脉期整体快速增强，门脉期及延迟期的逐渐消退，呈低增强，而轮辐状离心性的持续增强是FNH的特征性表现［15］。

1.3 肝脓肿

肝脓肿在临床中较为普遍，一般有典型症状，临床上分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿，由于抗生素的滥用，胆系疾病、糖尿病等疾病的多发，肝脓肿的发病率逐年上升［16-18］。临床根据肝脓肿的病程阶段选择不同的处理方式，而病程阶段的判断往往需要借助影像学方法，超声造影因其灌注特点与病理关系紧密，已逐渐成为首选方法。临床上一般将肝脓肿分为脓肿炎性期、脓肿形成初期、脓肿形成期［19］，不同时期的肝脓肿病理特点不同，血供也不同，导致超声造影增强特征不同，从而可以对病程阶段作出准确判断，进一步指导临床选择合适的治疗方式。处于脓肿炎性期的病灶超声造影表现为动脉期高增强，而门脉期、延迟期呈现低增强或不增强［20］，同时增强范围较常规超声增大［21］；处于脓肿形成初期的病灶，局部出现肝细胞坏死，形成小脓腔，并被肝脏网状组织或纤维肉芽组织分隔，呈蜂窝样改变，动脉期呈欠均匀增强；而处于脓肿形成期的病灶，内部小脓腔逐渐融合，动脉期可见脓肿壁轻度增强，内部为不规则不增强区，门脉期和延迟期可见病灶增强区造影剂轻度消退呈等增强，内部液化坏死区不增强是最突出的特征［22-25］。超声造影的三个时相均增强后呈蜂窝状结构，是诊断该病的独特表现［26］。同时，一过性增强也可以作为诊断肝脓肿的特征［27］。肝段一过性增强最早是在增强CT诊断中由Mathieu［28］提出，具体表现为肝脓肿周围的正常肝实质门静脉分支有明显炎性的浸润，管腔变窄或梗阻，门静脉血流量减少，动脉代偿性血流增加，所以在动脉早期出现类圆形强化，而在延迟期该表现消失，称为“一过性强化”。有病理学研究表明肝脓肿周围一过性强化是由于周边组织受到明显的炎性浸润，导致门静脉分支管腔狭窄，血流量减少，从而代偿性引起肝动脉血流增加［29］。单次超声检查只能反映肝脓肿病程的某一阶段，应行连续超声随访观察。

2 肝脏恶性局灶性结节

常见的肝脏恶性局灶性结节包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、转移性肝癌（metastatic liver cancer，MLC）等。

2.1 肝细胞肝癌

HCC是临床上常见的原发性肝癌，早期肝癌一般无临床表现，出现临床表现时往往已处于中晚期。对HCC的早期诊断，可以提高患者的远期生存率及生活质量。HCC的生长需要大量血液供应，肝动脉数目增多，血流量增加，超声造影动脉期表现为快速增强。由于病灶内形成动静脉瘘［30-31］，造影剂在门脉期较短时间内开始消退进而呈现出低增强，延迟期也会进一步廓清。基于此，HCC典型的超声造影表现为动脉期造影剂快速充填呈高增强，门脉期及延迟期消退为低增强，即“快进快出”增强模式。有研究表明［32］HCC分化程度会影响超声造影灌注特点，HCC分化程度越低，恶性程度越高，廓清越快。Kitao等［33］研究发现高分化HCC主要由肝动脉和门静脉双重供血，血液由肝静脉引流出肝，随着肿瘤去分化或体积不断增大，肿瘤压迫肝静脉，使肝静脉狭窄甚至闭塞，引流受阻，门静脉逐渐成为代偿性引流血管，加速了微泡的廓清，门脉早期即呈低增强。

2.2 肝内胆管细胞癌

ICC是一种起源于上皮的高度恶性病变［34］。近年来，慢性肝硬化和病毒性肝炎已被认为是ICC发展的重要危险因素，区分ICC和HCC已经成为临床面临的主要问题［35］。有研究表明［36］，ICC肿瘤细胞多伴有纤维化，主要位于肿瘤周边，中央主要为纤维组织，并与不同程度的凝固性坏死灶交织，因此在动脉期出现周边树枝状增强表现。ICC病灶均表现为快进快出的增强模式，动脉期早期即开始增强，增强持续时间短，这与多数肝内恶性病灶超声造影的的共同特征一致［37］，单从时相上来说，ICC与HCC不易鉴别，其主要不同点在于增强的方式，HCC在动脉期多呈弥漫性高增强；门脉期ICC病灶内部增强区快速廓清，但其病灶边缘是肿瘤组织与正肝组织的交界区，所以周边增强区呈持续增强的高回声环，并未随内部增强区同时消退［38］；周边高回声环于延迟期开始消退，呈低增强或等回增强。病灶内由于造影剂的廓清均表现为低增强。

2.3 转移性肝癌

肝脏因具有肝动脉及门静脉双重供血系统，是肿瘤转移最常见的器官之一，转移灶生长迅速而预后较差，据报道未经治疗的MLC平均生存期为9.6个月［39-40］。因此早期诊断和治疗可以提高患者的局部治愈率及远期生存率。原发性肝癌由于肝脏双重供血的特点，通过丰富的肝动脉及门静脉血流滋养肿瘤细胞［41］。由于MLC癌细胞是由其他脏器转移而来，大多数血供不如原发性肿瘤丰富，所以MLC动脉早期呈周边厚环样或稀疏星点状快速增强，HCC多为病灶整体弥漫性高增强［42］。与原发性肝癌相比，MLC的廓清方式与时间也都有较明显的不同［43］，MLC仅由肝动脉供血，因其无门静脉血供，病灶内造影剂迅速消退，呈极低增强，称为“黑洞”。廓清时间更早是超声造影诊断转移性肝癌的重要指标，为“快进更快出”灌注特征［44-45］。

超声检查技术对于发现肝脏局灶性结节有极大的优势，超声造影微血管显像由于具有实时动态、可重复性好、不良反应少等优点，成为第一线成像方式。超声造影与CT增强相比，是一种血池造影技术，造影剂微泡直径＜8μm，其可通过毛细血管，会随红细胞流动，而不会渗透进入组织间隙，因此可以更完整地观察血管整个时相表现，更有助于客观评价各时间窗的特点，提高对疾病的诊断［46-48］。超声造影技术应用最早、效果最显著的领域都是在肝脏中。超声造影不仅对肝脏局灶性病变诊断及鉴别诊断有很大的应用价值，也可进一步指导临床介入治疗。