人工气道湿化液和湿化方式的研究进展

人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立有效连接，用以纠正病人的缺氧状态，改善通气功能和有效消除气道的分泌物。常见的人工气道为口咽通气管、气管插管、气管切开。建立人工气道后呼吸道水分丢失增加，而湿化不足会导致人工气道痰痂形成[1]，严重者痰痂堵塞气道，增加病人窒息的风险，因此气道湿化在人工气道中有着重要的作用，气道湿化的效果反映人工气道的护理质量。研究进展如下。

1 人工气道湿化液的选择

1.1 不同浓度的氯化钠溶液

0.45%氯化钠溶液与0.9%氯化钠溶液是传统常用的气道湿化液，但研究表明，0.9%氯化钠溶液进入呼吸道后水分蒸发,成为高渗溶液,痰液脱水变稠而不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,使呼吸道防御功能减弱,气道湿化程度的降低，从而增加肺部感染的风险，而0.45%氯化钠溶液为低渗溶液,水分蒸发以后,留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液不易黏稠，不易引起痰痂，容易咳出，减少了肺部感染[2]。

1.2 黏液溶解剂

在湿化液当中加入盐酸氨溴索是较为常用的一种黏液溶解剂。它能够在一定程度上增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，可以有效减少黏液腺分泌，对于降低黏液黏度具有重要的意义，它还能够促进肺表面活性物质的分泌，所以增加了支气管纤毛的运动，使得痰液更加容易咳出。周庆等[3]建议在临床中应根据病人实际情况给予不同剂量的氨溴索气道给药，而不应该片面根据个人的主观判断，对于住院时间长、病情需短时间内达到湿化效果、痰痂多且容易气道堵塞的病人分别予30 mg/d、60 mg/d、90 mg/d的剂量微量泵持续气管内滴注，药物浓度越大，对气道的湿化效果越强，但同时也会存在尿酸增高的药物副反应。

1.3 无菌注射用水

无菌注射用水常用于呼吸机湿化液进行气道湿化。目前有较多的临床研究表明，无菌注射用水与0.45%氯化钠溶液的湿化效果相当，但使用0.45%氯化钠注射液湿化气道，在肺部感染、刺激下呛咳和气道黏膜出血的并发症方面发生率低，优于无菌注射用水[4-6]。

1.4 湿化液的联合使用

0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液+氨溴索和0.9%氯化钠溶液+普米克令舒是临床中常见的湿化液。有研究者用这4种湿化液在大鼠身上试验，比较不同气道湿化液的湿化效果，表明0.9%氯化钠溶液+氨溴索的湿化效果较好，是理想的气道湿化液，能促进肺表面活性物质的合成和分泌，抑制炎症因子和细胞因子的释放[7]，具有抗炎和抗氧化作用，此研究为临床试验选择最佳的气道湿化液提供了理论依据。陈兰[8]认为沐舒坦(又名盐酸氨溴索)联合0.45%氯化钠溶液的湿化效果好，优于单独使用0.45%氯化钠溶液。邓连兴[9]研究表明，0.45%氯化钠溶液200 mL+5%碳酸氢钠溶液20 mL+沐舒坦30 mg的湿化液持续泵入湿化效果好，因为碳酸氢钠可软化痰痂、改变呼吸道pH值,防止真菌感染，并且与沐舒坦有协同作用，稀释痰液，促进排痰，降低呼吸道感染的概率。另有研究表明，1.4%碳酸氢钠溶液50 mL与0.2 %甲硝唑溶液50 mL交替持续气道泵入，可使痰液易抽吸，减少吸痰次数及气道黏膜损伤出血情况，改善氧合，有效地减少呼吸道厌氧菌及真菌感染的发生率，湿化效果优于0.9%氯化钠溶液[10]。综上所述，气道湿化液联合使用的湿化效果优于湿化液的单独使用，但对于何种联合湿化液的湿化效果更佳，还没有一个统一的共识，需要医护人员根据病人的实际情况来选择适合病人的湿化液。

2 人工气道湿化方式

人工气道的湿化是通过加湿器湿化气道，加湿器是增加水分子、气体和温度的装置。如果它们具有外部的热源、水和流量，则被分类为主动的湿化；如果它们使用来自病人的呼出气体的温度和水合，则被分类为被动的湿化。

2.1 加热湿化器湿化法

MR 850加热湿化器是一种主动湿化装置，是通过对湿化液加热产生水蒸气，与呼吸机输送气体混合，达到加温、加湿作用，该仪器可通过湿化罐出口和病人端的温度及流量探头，自动控制湿化罐和管路的温度。孙龙凤等[11]认为，MR 850湿化系统湿化法更适用于肺部感染气管切开病人的气道湿化，该系统能够提供最接近最佳湿度要求的气体，降低痰液黏稠度，减少痰痂和肺不张的形成和发生，促进气道引流通畅，缩短肺部感染控制时间。加热湿化器是近年来临床上机械通气应用较多的一种气道湿化方式，湿化的温湿度接近人体生理自主的湿化。近年来，加温湿化器在不断地改良，AIRVO 2高流量氧气湿化治疗仪作为一种新型加温湿化呼吸气体装置，正逐步应用于临床治疗。此治疗仪集湿化器与风机系统为一体，有配套的氧气流量调节表，内置一体式氧浓度监测，送气管路内部自带螺旋形加热导丝，带温监控，可根据病人实际情况灵活调节输送气体的温湿度、流量及氧浓度并进行系统的监测，同时可产生持久的气道正压，改善氧合[12]。万菁[13]认为高流量氧气湿化治疗能明显减少气管切开病人气管套管痰液阻塞，气管黏膜损伤，肺部感染的发生，降低二氧化碳分压，改善通气效果。但此湿化方式在我国尚处于初期应用阶段，临床经验还比较少，湿化效果还需进一步地实践与研究。

2.2 热湿交换器

热湿交换器(HME)，又称人工鼻，是一种被动湿化器。HME有加温、加湿的效果，对于喉癌行全喉切除术的病人，可以减少痰液黏稠的并发症的发生[14]；同时HME对细菌有过滤作用，能降低人工气道病人的肺部感染发生率，然而对于痰液多、黏稠的病人不建议优先选择，因为痰液黏附在过滤膜上，容易发生气道阻塞[15-16]。HME的作用效果争议较多，国外多数研究表明HME并不能降低危重病人的呼吸机相关性肺炎发生率[17]。杨迎峰等[18]认为HME的湿化效果差于湿化器的主动湿化效果，前者容易形成痰痂，会产生重复呼吸、增加无效腔，并且人工鼻价格昂贵，利用周期短，增加病人的经济负担。大量分泌物病人呼出潮气量减少时(如大的支气管—胸膜皮肤瘘或存在气管内管袖带泄漏)、低潮气量的病人(如急性呼吸窘迫综合征病人)、急性呼吸衰竭病人、低体温(<32 ℃)病人、高通气量病人(>10 L/min)都不宜使用[19]。HME现在倾向用于短期需要湿化气道的病人和需要转运病人的过程中。

2.3 滴注式气道湿化

2.3.1 间断滴注式气道湿化

护理人员每间隔1 h或2 h为病人选择采用无菌注射器朝着病人的气道内缓慢滴注湿化液，每次滴注2～5 mL。研究表明，湿化液一次性进入下呼吸道易引起刺激性咳嗽，导致呼吸急促，甚至喘憋，使一过性湿化过度，病人咳嗽频率增加,吸痰次数增加，从而增加了气道黏膜损伤的发生率[20]。为此，临床上大多已不再使用此湿化方式。

2.3.2 持续滴注式气道湿化

采用输液泵、注射泵等持续湿化装置，将湿化液持续泵入人工气道的一种方法。黄芸等[20-21]研究认为，持续气道滴注湿化比间断气道湿化更具有优势，其持续恒温湿化效果明显优于间断滴注式气道湿化，持续气道湿化可有效湿化气道，减少痰痂形成，降低气管导管堵管率的发生，减少刺激性咳嗽、气道黏膜出血等相关并发症的发生。然而，在使用此湿化方式的过程中，要充分评估病人的气道情况，需要根据病人的痰液黏稠度来调节湿化液的走速，湿化不足容易形成痰痂、气道黏膜出血，湿化过度病人痰液增多、呛咳增多，因此此方法对护理人员的资质要求较高。

2.4 一次性使用面罩式喷雾瓶进行气道湿化

一次性使用面罩式喷雾瓶持续进行气道湿化主要是在氧气驱动雾化吸入的过程中湿化液主要选择雾化颗粒的形式进入病人的呼吸道中，保证颗粒小而均匀，对于病人呼吸道刺激相对较小，也能确保湿化比较均匀。它能在一定程度上减轻湿化气体对病人呼吸道的阻力，减少病人呼吸做功，同时也能够促使病人提升吸入气体中的氧浓度，促使病人的血氧饱和度升高。每隔6 h在面罩式喷雾瓶的小药杯中加入雾化液，雾化液的配制主要为0.9%的氯化钠溶液20 mL联合盐酸氨溴索注射液30 mg，氧流量调节为6～8 L/min。当湿化液用完以后，根据病人的气道黏液等黏稠情况继续在小药杯中加入湿化液，主要为0.9%的氯化钠溶液250 mL，氧流量的调节为3～5 L/min，要保证病人的喷雾瓶小药杯中持续存在湿化液，同时确保病人气道持续湿化和吸氧同步进行，这样才能有效达到持续吸氧和湿化气道的目的[22]。仪宁等[23-24]认为雾化吸入气道湿化方式在痰痂形成、气道黏膜出血、刺激性咳嗽、肺部感染发生率方面低于持续微量注射泵滴注气道湿化法。

2.5 无菌湿纱布覆盖法

此方法简易方便，成本低，但湿化效果不佳。

3 小结

综上所述，本文主要分析人工气道湿化液和湿化方式的相关进展，近年来在湿化液的选择上更倾向于两种或多种湿化液的联合使用，湿化效果更佳，在湿化方式的选择上大多倾向于利用仪器设备进行持续湿化。然而，临床上并没有固定的湿化模式，因此在临床工作中需要医务工作者充分评估病人的实际情况，选择有效、合理的方案进行针对性干预，才能达到良好的湿化效果。