社会医疗保险体系存在的问题及对策研究

史书亚

（正阳县社会医疗保险中心 河南 正阳 463600）

社会医疗保险体系主要依据法律保护，对国家、单位、个人等缴纳的保险费用进行筹集，再按照社会群体需求进行支配。社会医疗保险体系的收益者在患有疾病时，可通过社会医疗保险体系获得一定程度的资金补贴，减少看病压力。成熟的社会医疗保险体系，内容具有全面化和人性化的特质，现阶段我们所做的努力，正是为了帮助我国的社会医疗保险体系，从不完善的现状走向成熟化，使该体系更好地维持社会安定。

一、社会医疗保险体系的具体概述

（一）社会医疗保险体系的概念

社会医疗保险体系是社会保障体系的一部分，属于社会公民的基本保障体系。科学的医疗保险体系可以正确地反映出社会的某些问题和人民的真正需求，通过医疗保险制度解决人民看病难的问题，对生存风险较高的患者群体施以援手。政府在筹集社会医疗保险的资金方面，采取了一定的强制措施，通过科学的强制手段促使社会群体共同参与进社会保险医疗体系中，从而对社会整体做出保障。

（二）社会医疗保险体系的特征

社会医疗保险体系在具体应用中，拥有较强的福利性、强制性、社会性等特点，属于社会保险中应对意外事件的重要保险内容，是为了解决社会民众的医疗问题而存在，具有十分广泛的涵盖范围。在现行保险体系中，社会医疗保险体系是唯一可以规避疾病带来的巨额经济损失的医疗保险体系。

首先，社会医疗保险针对于社会群体中的突发医疗事件而存在，由于每个公民都有概率遇到医疗问题，对于整个社会而言，社会医疗保险反映出了社会民众的需求性，具有普遍性意义。其次，由于参与社会医疗保险体系的人数众多，是社会公民的基本权益保障体系，因此，体系的参与者与体系本身出现了许多矛盾，如何保障体系参与者的合理权益与体系本身的存在价值，是现阶段医疗保险体系亟待解决的主要问题，复杂性的体系特点使社会医疗保险体系在调节多方关系及资源分配问题上，要比社会其他类型的保险体系做出更多努力。最后，社会医疗保险体系成立的初衷是为了保障社会民众的生命财产安全，使民众在遇到突发事件时，减少因疾病受到的风险损失，应用群体的特殊性使社会医疗保险体系具有显著的独特性。

二、社会医疗保险体系发展过程中存在的问题

（一）社会老龄化现象促进医疗费用增长

作为发展中国家，我国目前在经济水平和人均收入方面较发达国家还有很大距离，社会人口老龄化现象的日渐严峻，使社会医疗设施及其他配套福利无法满足社会整体医疗需求，给社会医疗保险体系的发展带来较大压力。

社会保障体系的完善速度，远远赶不上社会老龄化的发展速度，随着老年人增多，各项疾病的发生率持续上升，大量的老年人参与到社会医疗保险体系中，使医疗负担加重。一方面，部分医疗机构为了追求更高的经济效益，乱收费、乱开药的现象时有发生，导致社会民众医疗费用支出额度不断增长；另一方面，技术发展促使药物与医疗设备的更新速度加快，研究成本的提高使药品和医疗设备的价格增加，而不正常医疗费用的提高也增加了医疗保险体系的服务压力。

（二）社会医疗保险体系的服务范围和水平不足

以社会医疗保险体系中的资金筹集方式来看，对于机关单位和正式企业的员工，国家采取科学的强制方式要求其参与到社会医疗保险体系中，对于社会中的自由职业者和残障人士等，由于其没有固定的薪资来源，无法缴纳医疗保险金，便不能享受医疗保险体系中的医疗服务。有调查显示，我国民众在医疗费用方面，个人支出费用仍占据医疗总费用的50%，这说明，若社会民众不能积极参与社会医疗保险体系中，则无法得到有效的医疗保障，且使我国、医疗保险金的筹集变得异常艰难，长期以往，社会医疗保险体系无法承担社会民众过高的医疗费用，体系的社会价值就会消失。

另外，社会医疗保险体系因具有一定的参与门槛，使相关医疗服务的覆盖率范围较小，并在一定程度上具有不公平特性，该社会问题也成为社会医疗保险事业发展的重要影响因素，在医疗服务品质和投保人的投保意愿方面，都造成了十分不利的影响。

（三）社会医疗保险费用统筹保障程度不高

随着社会医疗保险体系的逐渐完善，在覆盖范围和保障程度中都有了一定提高，但是，在部分城镇中，该体系仍存在不足。以医疗保险基本规定可知，医疗保险服务规定的起付标准和最高限额仍不能满足部分家庭的需要，使社会个人的承担费用较高，社会医疗保险体系的社会福利性未得到合理提现。具体来说，在居民个人医疗费用支出增加的情况下，社会企业及个人对医疗保险的积极性就会降低，社会医疗保险统筹的资金就会减少，而医疗保险服务标准和封顶线的设置，使许多医疗费用支出不达线或超过封顶线的医疗费用支出均需投保人自行支付，对投保人来说，经济压力的增加使社会医疗保险费用统筹更加困难。

另外，我国现阶段对公共健康范围内资金、科技的投入水平并不高，政府支持力度不足，是现阶段医疗保险资金不足的主要问题。

三、促进社会医疗保险体系完善的相关对策

（一）健全现有的社会保障制度

对社会保障制度的合理改革和调整，可以有效缓解社会老龄化带来的经济风险和考验，因此，政府部门需要积极寻求新的改革措施，消除不利因素对社会医疗保险体系的影响。在合理发展经济的前提下，政府对我国社会保障制度、医疗保险体系进行有效调整，完善现有的保险体系及管理制度，通过制定老年医疗保险制度合理应对社会老龄化问题给医疗服务带来的经济压力。应加强对社会医疗保险体系社会保障制度的立法，可以有效明确国家、企业、个人之见的权利和义务，使医疗服务在有法可依、有法可查，为社会民众的福利提供法律保障。

（二）缩小城乡结构差距

我国地幅辽阔，各区域间发展具有加大差别，例如，沿海城市普遍比内陆城市经济发展水平较高，这种经济发展的不平衡，使许多城镇和农村的社会保障水平差距大，因此，如何解决经济发达地区与经济落后地区的社会保障制度的不公平现象，成为完善社会医疗保险体系的重要路径之一。

对于经济落后地区的农民社会保障政策，我国并没有系统的解决措施。由于农民的经济收入多半是依靠个人劳动和农业操作得来，经济收入较低且来源不稳定，导致农村地区大多存在医疗服务的缺失，二者之间形成恶性循坏，极大地阻碍着农村地区的发展。基于此，在完善农村医疗保险体系的过程中，我们不可操之过急，盲目地缩小农村与经济发达城镇的经济实力，而是需要在具体规划中，找到适合农村发展的经济提升模式，在合理推动农村经济实力提升的基础上，逐步完善农村社会医疗保险体系，可以获得事半功倍的效果。在社会保障问题上，只有将我国国情与城乡差异、农村的实际情况结合起来，才能促进我国社会的均衡发展，维持社会的稳定与和谐。

（三）优化社会人口结构

社会医疗保险体系的正常运行，需要强有力的社会医疗保险基金支持，而社会老龄化现象日益严重的趋势使社会医疗保险体系的运行压力逐渐增加，因此，在人口总规模趋于稳定的前提下，运用科学措施对社会人口结构进行优化，可以有效缓解社会医疗保险基金运行压力，推动医疗保险体系的完善。

社会人口结构的优化属于长期过程，涉及维度较广泛，实行起来较为复杂。理论上来说，可以通过增加人口总量，来提升社会人口的从业率，增加保险的缴费群体，拓展基金经济来源。对于老龄化现象严重的地区，可以采取有效措施，吸引年轻劳动人口流入，以优化区域人口结构，带动地区间的经济发展，强化社会医疗保险体系的可持续运行及偿付能力，提高社会医疗保险体系的完善程度。

（四）有效发挥参与医疗保险体系的各机构职能的作用

社会医疗保险体系作用的有效发挥，离不开各参与机构职能的作用。从国家层面来说：可以增加部分优惠政策，支持各地区全科型医院的设立，分担现阶段城市专科医院的压力；增加医疗服务方面的财政支出，提高社会医疗保险体系对社会民众的保险额度，缓解社会民众的医疗费用支出压力。从医院层面来说：全科型医院可以与大中型的优质专科医院进行医疗方面的合作，就医疗知识、医疗范围等展开有效交流，建立“绿色直通车”，实现医疗资源的共享。从参保人的层面来说，若在全科型医院的治疗效率不高，由全科型医院转入专科医院时，其治疗费用需由自身承担，社会医疗保险体系则根据医院级别的不同，给予合理的经济帮助。

结语：社会医疗保险体系在我国社会的具体应用需要国家政府部门积极探索科学措施，如加强立法、完善相关制度等，使社会医疗保险体系更好地成为我国社会的基本保障制度。社会医疗保险体系属于我国社会保障体系中的基本组成部分，在我国公民的医疗权和生命健康权中有着十分重要的地位，经过长期的社会实践，该体系已经基本构建完成，我们要做的，就是发现其中的缺陷和不足，并采用科学的方法去解决问题。